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《低心排血量综合症中国专家共识》解读 国家心血管病中心中国医学科学院 阜外医院外科ICU 张永辉 ⊙ 背景 低心排血量综合症心外科术后常见 严重影响心血管外科预后、死亡率 低心排 术后心力 概念不统一、缺乏规范指导 心肌钝抑,无法适应突然改变的解剖、病理生理 与急性心力衰竭病因,病理机制以及治疗策略不后 现有急性心衰指南并不适用 2013 ACCFAAHA GUid 中国心脏重症低心排血量综合症专家委员会 Bn物和 n college of CardielogyAme 检索国内外数据库 Q 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and 依据 Grade系统评估证据质量和推荐强度 提诊疗水平,降低死亡率,改善预后!中国心力衰竭诊断和治疗指南2014 中华医学会心血管病学分会中华心血营病杂志编辑委员 ⊙ 定义 低心排血量综合症 心排血量下降、外周脏器灌注不足的临床综合症 心脏指数20L/min/m2 临床表现 皮肤苍白,肢体未梢湿冷 毛细血管再充盈时间延长 少尿(尿量1mL/kg/h) 代谢性酸中毒(pH74,乳酸3.0moL/L,碱剩余-2) 混合静脉血氧饱和度SvO265% 低血压(平均动脉压60mmHg) 心动过速(心率90次/分) 肺淤血,低氧血症 胸腹腔积液,心包积液,皮肤黏膜水肿 ⊙ 诊断 炽1:当考處存在儇心排时应积极明确辱致心排的原因(IC 心排血量:心脏前负荷、心肌收缩力、心率、后负荷 术前: 局部室壁或整体低动力;左室或右室收缩或舒张功能障碍 术中: 心肌保护差;再血管化不全;冠状动脉气栓;瓣膜支架阻挡冠状动脉;矫形不满意 术后: 泵衰竭∵收缩力减低(低氧血症,酸中毒,电解质紊乱、负性肌力药物) 心律失常(快速或者缓慢性心律失常;室上性心律失常心房失去收缩功能) 左心室前负荷减少:低血容呈、血管扩张肺动脉高压、心包填塞、张力性气胸 后负荷増加:血管过度收缩、IABP充气时相错误、二尖騙成形术后左室流出道梗阡 ⊙ 诊断 茜矾2重粑逦过体格检查评鄙官灌垚况(IC) ■并非所均表现为低血压 ■器官灌注不足是本质 ■及时,简便,快捷 神志改变,烦躁、谵妄、嗜睡等 肾脏灌注减少,尿量减少 皮肤末梢血管收缩,末梢湿冷,花斑 伴随左室射血受阻患者岀现肺循环淤血,肺部啰音增多 ⊙ 诊断 共炽3当怀疑者幽现儇心排宏犯时行超声心动检查寻找原因(I0) ■心脏超声:心室容积、室壁厚度、异常分流、左右心室比例、室壁运动、下腔静脉变 异率、SAM征、D字征、亲吻征、心包积液 TTE VS.TEE:TEE可提供更好的声窗及更全面的信息 ■肺部超声:肺水肿、胸腔积液、气胸 快速发现低心排病因,提供治疗方向、评估疗效 直观、可视、动态、连续 Normal Lung B-lines -Mild Severe ⊙ 监测与评估 莠祝4儇心排耄者应狞心电臨护(IC) 各种绶慢型及快速型心律失常 房室传导异常 ST段及T波改变:心肌缺血提供重要诊断价值 75 (262) (121) 38 ⊙ 监测与评估 矾5呕心排者庇行有创勋麻压篮测(ⅡaC) 即时、持续和直观的血压变化 反复动脉采血 在ECG受到干扰时,显示心率和节律变化 通过观察压力波形,间接估计心脏容量和功能状态 计算压力上升最大速率dp/ dt max评价心肌收缩功能 人人 ∧∧AMAN 高尖读(主动脉关闭不全》 不则波(心房动 正常动脉压力波形 低平(低坏合 不规则波《早搏二联律》 ⊙ 监测与评估 矾6呕心排憲者庇行中心麻庋(CV遄测(ⅡaC CVP是对右室充盈压的直接测量 可反应右室功能、当右心功能不全,心包填塞,CVP升高 是一个压力指标,在一定条件下才能反应左心室前负荷 可以指导液体复苏 当存在COPD,肺动脉高压,二尖瓣病变,不能反映左室的充盈压 ■左心室舒张功能障碍,正常压力容积关系发生改变,不能反映左心前负荷 CVP监测对评价容量状态、有无心包填塞、右心功能、心脏顺应性等提供线索 ⊙ 监测与评估 炽7.对于偦危食或经冠韧蛤化冾疗彦心排症状不改葶或 改善不明显的嵬者应珑行包括心排血量嘘测在內的高级血流勋力 学臨测。(Ⅱ6C) 动补搏轮屏分析 ■不建议对所有患者进行心排血量监测 患者特点、治疗需要 的数 应用监测手段本身的风险效益比 全心舒张求啥积GEDM 肺动脉漂浮导管连续CO、肺动脉压、右室压、PCWP,外周及肺血管阻力 PICCO CO、心室容积、肺水、左心室做功指数,但不使用于心律不稳定、房 颤、IABP、人工血管植入术后患者