咯血诊疗规范 .pptVIP

二尖瓣狭窄（风心病）：少量咯血或血痰。因肺淤血致肺泡壁压力↑或支气管内膜毛细血管破裂 所致。若支气管粘膜下支气管静脉曲张破裂→ 大咯血。 急性肺水肿（急性左心衰）：咳浆液性粉红色泡沫样痰。 肺梗塞（剧烈胸痛、咯血、休克）： 咳粘稠暗红色血痰。 先天性心脏病（房间隔缺损，动脉导管未闭等）： 因肺动脉高压→咯血；有明显的病理性心脏杂音 病因（心血管疾病） * 血液系统疾病：血小板减少性紫癜、白血病、 再生障碍性贫血、血友病等. 急性传染病：流行性出血热、肺出血型钩端螺 旋体病等. 风湿性疾病：结节性动脉周围炎、白塞氏病等 其它：气管或支气管子宫内膜异位症 病因（全身性疾病） * 急诊或常规检查 1、痰液的性状及细菌、真菌和细胞学检查。 2、血常规、血小板计数、凝血酶原时间和凝血活酶时间测定。 3、胸片。 * 备选检查 1、胸部CT、磁共振 胸部CT可发现出血灶，局部小病灶，特别是与心脏、肺门血管重叠的病灶，支气管外的结节病灶，结石等。有时临床高度怀疑支气管扩张，患者有不宜做支气管造影着，CT或磁共振往往可提供支气管扩张的参考性依据。 2、支气管镜检查 对大咯血病因诊断不清，或经内科保守治疗止血效果不佳者，目前多主张在咯血期间及早施行支气管镜检查。 * 3、血管造影 选择性支气管动脉造影 不仅可以明确出血的准确部位，同时还能够发现支气管动脉的异常扩张、扭曲变形、动脉瘤形成以及体循环-肺循环交通支的存在，从而为支气管动脉栓塞治疗提供依据。 肺动脉造影 对空洞型肺结核、肺脓肿等疾患所引起的顽固性大咯血，以及怀疑有侵蚀性假动脉瘤、肺动脉畸形存在者，应在作选择性支气管动脉造影的同时，行肺动脉造影 备选检查 * 咯血与呕血鉴别 咯血 呕血 病因 肺结核、支扩、肺炎、肺脓肿、肺癌、心脏病等 消化性溃疡、肝硬化、 急性糜烂出血性胃炎 出血前症状 喉部痒感、胸闷、咳嗽 上腹不适、恶心、呕吐 出血方式 咯血 呕出，可为喷射状 血色 鲜血 棕黑、暗红、有时鲜红 血中混有物 痰、泡沫 食物残渣、胃液 反应 碱性 酸性 黑便 除非咽下，否则没有 有，可为柏油样便 出血后痰性状 常有血痰数日 无痰 * 病情判断 临床上出现以下表现，提示病情危重： 1 患者咯血量大，一次咯血量超过200ml。呈持续性，用一般止血措施不能控制的大咯血。 2 患者很快出现失血性休克表现。 3 患者出现精神极度紧张，呼吸困难，胸闷，有窒息先兆者。 4 胸部X线示空洞，疑有假性动脉瘤破裂者。 治疗和处置措施与流程 * 大咯血应采取综合治疗措施，即迅速有效止血，保持呼吸通畅，否则可能窒息致死。 一、预防大咯血致窒息 窒息是大咯血主要致死原因之一，大咯血患者常精神紧张，甚至可诱发喉头痉挛，如果患者体弱，咳嗽反射弱，肺功能较差则易因咯血而窒息。患者窒息的先兆为面色苍白、冷汗、闷气、烦躁、发绀、喉头噜噜作响，甚至神志不清，随之大口咯血。遇此情况，应当机立断采取措施。 治疗和处置措施与流程 * 1 保持气道通畅 抱起患者使其头朝下，上身与床沿垂直或略倾斜，助手托起下颌，咽喉与主支气管之间尽可能减少弯曲，使气道内的血尽可能“倒出来”。同时将口撬开，取下义齿，清理口腔、咽喉积血，然后用粗导管通过鼻腔伸入24-27cm吸出积血。咯血略平稳后取头低脚高位。 2 迅速建立输液通道，使用止血药、及补充血容量，纠正休克。 治疗和处置措施与流程 * 3 镇静 可予以少量镇静剂和地西泮、氯丙嗪等。 4 绝对卧床 胸部放置冰袋，床旁监测血压、心率、呼吸及血氧饱和度，并注意有无新鲜出血，鼓励患者将气道积血咳出。 5 作好输血准备。 6 备好气管插管及呼吸机。如大咯血致使窒息再度发生时，为挽救生命则应予气管插管，人工辅助通气。 治疗和处置措施与流程 * * 治疗和处置措施与流程 二、止血药物的应用 1) 垂体后叶素 2) 止血芳酸 3) 6-氨基已酸 4) 立止血 5) 止血敏 6) 维生素K 7) 鱼精蛋白注射液 8) 酚妥拉明 9)云南白药 1) 垂体后叶素 有降低肺循环压力的作用，可使肺小动脉收缩，减少肺内血流量，从而有利于肺血管破裂处血凝块的形成，达到止血的目的，因此对大咯血者疗效迅速而显著。 止血药物的应用 * 1）大咯血时以脑垂体后叶素5-10U加入50%葡萄液20-40ml中，缓慢静脉推注（持续10-15min），每日可用2次，必要时间隔4-8h可重复应用。咯血持续或短