沧州市城镇职工基本医疗保险慢性病复查申报表.docVIP

单位编号： 附件 附件3 沧州市城镇职工基本医疗保险慢性病复查申报表 姓 名 性 别 年 龄 在职或退 休 保险证号 社会保障号码（卡） 单位 复 查 病 种 新增加认定 病 种 申请人签字： 年 月 日 单 位 意 见 ﹙盖章﹚ 年 月 日 专 家 意 见 签字： 年 月 日 复查认 定病种 （盖章） 年 月 日 说明：1、本表一式两份，医保科、医保中心各一份。 2、保险证号为医疗保险证号码 附件 附件1 沧州市城镇职工基本医疗保险慢性病申报表 姓 名 性别 年龄 在职或退 休 保险证号 社会保障号码（卡） 单 位 在何医院 诊 断 诊断 病种 申 请 认 定 病 种 申请人签字：