医生三级查房PPT演示课件.ppt

查房程序和标准 主治医师（经治医师组组长） 应按照“验”、“查”、“问”、“讲”、 “定”程序进行，并达到以下标准要求 * 验 结合病例对症状和体征的判断进行复核验证，以及补充 对住院医师在诊疗工作中需要纠正的计划和措施进行跟踪和验证 * 查 查看检验、检诊报告 检查病历质量 检查诊疗计划及医嘱执行情况 查住院医师在其当班内所作的诊疗工作是否到位 查询病人对疗效的意见 * 问 针对诊断依据与鉴别诊断由主治医师提问，住院医师答辩 针对病历书写质量问题和医嘱执行存在的质量问题进行提问，住院医师答辩 主治医师对住院医师提出的疑难性问题和请示，进行解答 * 讲 结合病例进行针对性的学术讲解 该病例特点、诊断和治疗依据的分析 对病例的诊治过程各环节可能存在的风险因素进行讲评 * 定 根据病例病史、症状和体征，结合各种辅检结果，上级查房的意见，确定诊断、明确诊疗计划 对疑难、危重病例经组织会诊后，确定新诊断或原有诊断的更改补充 对下级医师书写的病历及病程记录给予修改更正 * 查房程序和标准 主任（副主任）医师查房 应按照“背”、“查”、“问”、“讲”、“解”程序进行，并达到以下标准要求 * 背 住院医师背诵陈述“住院志”、“病程记录”、 拟诊意见（印象）和“诊疗计划”，以及医嘱 执行情况、病人感受意见和体征观察情况 ①病历陈述符合病历规范 ②病情观察周密，体征判断准确 ③临床思路清晰，有拟诊意见和诊疗计划，符合 医疗规范 ④主动报告自我检控存在的问题及诊治难点、疑 点 * 查 进行五项检查 询问病人症状、检查体征，并查看检验、检诊报告 检查诊疗方案及医嘱执行情况 检查病历质量 检查下级“三基”水平 查询病人对疗效的感受和意见 * 问 结合病例对下级医师进行双向提问、答辩和解 答。按“三问”，“三答”标准要求 ①针对具体病例诊疗的关键技术问题由科主任提问，住院医师答辩 ②针对病历质量问题和医疗处置存在的质量问题进行提问、答辩 ③科主任对下级医师提出的疑难问题和请示，进行解答 * 讲 结合具体病例进行比较系统的学术讲解或质量 讲评，达到“三讲”要求： ①结合病例进行循证分析讲解（即该病例或该病种有关的临床医学资料综述及诊断、治疗的科学依据分析） ②结合具体病例讲解国内外医学进展 ③结合具体病例的病历质量、疗效观察、服务质量以及可能存在的风险及不安全因素，进行质量讲评 * 解 解决下级医师解决不了的疑难技术问题，做出医疗决策或会诊决定 解决欠妥的诊疗计划问题，纠正不当的医疗措施 * 查房注意事项 按规定时间查房，不得迟到、早退，不得随意中途离开 查房参加人员衣装整洁，仪表端庄，手机要处于震动状态，非医疗事件不接打电话 参加查房人员，禁止吸烟和交头接耳或高声喧哗 查房过程中注意执行保护性医疗制度和消毒隔离制度 * * 三级医师查房规范 * 内 容 病史汇报 三级医师查房 * 病史汇报的重要性 是临床医生的一项基本功  * 病史汇报的目的 锻炼医生的思维及语言表达能力 考察医生对问病史、查体及对疾病 有关知识认识和掌握程度 并不是考医生的“背功” * 熟悉病人病情 掌握好汇报病史内容的顺序 要有良好的心态 病史汇报的技巧 * 病史汇报的内容 一般项目 主诉 现病史 过去史 个人史 体格检查 辅助检查 诊断 诊疗计划 * ①姓名、年龄、性别、职业、住址及入院时间 ②主诉和简要的现病史 ③重要的既往史、个人史、婚育史、家族史等内容