放射诊疗许可申请表.docx

附件2 申请编号 （地区简称）（年度）第 放射诊疗许可申请表 申请项目 X 射线影像诊断 放射治疗 申请单位（盖章） 申请日期 中华人民共和国卫生部制 填写说明 一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。 二、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。 三、表中 “负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人 的单位，则填写主要负责人姓名。 四、凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打 V。 五、 射线装置的 “主要参数”是指 X射线机的电流（mA和电 压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。 六、 非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定， 工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。 七、 “最大等效年操作量” 、“ 最大等效日操作量” 应当按照有 关标准计算得出。 放射诊疗许可申请表 医疗机构名称 连云港市第四人民医院 负责人 孟尔旺 地址 连云港市新浦区解放东路316号 邮编 联系人 电话 传真 机构总人数 放射工作人员数 7 申请 许可项目 放射治疗口 立体定向（丫刀、X刀）治疗□ 医用加速器治疗□ 质子等重粒子治疗□ 钴-60机治疗□ 后装治疗□ 深部X射线机治疗□ 敷贴治疗□ 其他放射治疗项目□ 核医学□ PET影像诊断□ SPECT影像诊断□ 丫相机影像诊断□ 骨密度测量□ 籽粒插植治疗□ 放射性药物治疗□ 其他核医学诊疗项目 □ 介入放射学口 DSA介入放射诊疗□ 其他影像设备介入放射诊疗 □ X射线影像诊断□ X射线CT影像诊断□ CR DR影像诊断□ 牙科X射线影像诊断□ 乳腺X射线影像诊断□ 普通X射线机影像诊断□ 其它X射线影像诊断□ 提交资料 《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》 □ 放射诊疗专业技术人员一览表及其任职资格证书 □ 放射诊疗设备、放射防护与质量控制设备清单 □ 放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件 □  射线装置 装 置 名 称 型号 生产 厂家 设备 编号 主要参 数 所在 场所 CT MX4000Dual 飞利浦 放射科 DR Esse ntaDR 飞利浦 放射科 多功 能数 字化 X光 机 TU-51(DR)A T 飞利浦 放射科 非密封型放射 性同位素 核素 名称 用途 物理 状态 最大年操 作量(Bq) 最大日操 作量(Bq) 操作 场所 工作场所 级别(个数) 甲级 □() 乙级 □() 丙级 □() 密封型 放射性 同位素 核素 名称 活度 (Bq) 活度测 量日期 生产 厂家 所在 场所 含密封源装置 编 号 装置 名称 型号 生产 厂家 放射源 所在 场所 核素 名称 活度 (Bq) 活度 测量 日期  审核机关意见 经办人（签章） 审核机关（盖章） 年 月 日 卫生行政部门 审查意见 经办人（签章） 卫生行政部门（盖章） 年 月 日 发放许可证 日期及编号 日期： 年 月 日 编号： 证子（）第 号 精品文档 放射诊疗工作人员一览表 单位名称（盖章）：连云港市第四人民医院 序号 姓 名 性别 出生年月 学历 专业 职称 工作 类别 本专业进 修培训情况 体检 日期 体检 结果 防护知识培 训时间 考核 结果 个人 剂量 1 程洪科 男 1970 年 本科 放射诊断 主治医师 诊断 正常 2 杨卫锋 男 1964 年 中专 放射诊断 医师 诊断 正常 3 高建军 男 1970 年 本科 放射诊断 主治医师 诊断 正常 4 何江涛 男 1979 年 本科 放射诊断 医师 诊断 正常 5 赵明丽 女 1978 年 本科 放射诊断 医师 诊断 正常 6 刘娟 女 1986 年 本科 放射诊断 医师 诊断 正常 7 龚磊 男 1986 年 本科 放射诊断 医师 诊断 正常 放射防护与质控设备清单 单位名称（盖章）：连云港市第四人民医院 序号 设备名称 规格及型号 台件数 生产厂家 设备状况 1 铅围裙 3 无锡 良好 2 铅眼镜 2 无锡 良好 3 铅帽 3 无锡 良好 4 铅围脖 3 无锡 良好 5 工作状态指示灯 3 无锡 良好 6 电离辐射警告标志 3 无锡 良好 7 门机连锁 3 无锡 良好 8 对讲装置 3 无锡 良好 放射源安全防护制度 为了进一步落实国务院、卫生部有关放射源防护的各项法律法 规，按照医院管理评价标准，规范放射源防护行为，保障医务人员、 患者和公众人群的身体健康与安全， 保护公共环境，特制订以下制度。 一、医院成立放射源安全防护领导小组，负责检查、监督和协调 全院相关部门及其人员的放射源防护工作， 负责向院领导提出持续性 改进建议。 二、全院相关科室及其人员必须高度重视放射源安全防护工作， 严格按照国家法律法规操作。 三、各相关部门及科室应根据实际情况建立健全本部门或本科室 的细化制度，使放射防护