（优质课件）医疗安全不良事件警示教育.ppt

医疗安全防范 最为重要的还是医务人员严格遵守相关法律、法规、规章、医疗规范、常规是无医疗缺陷的最根本保证。 不断强化医疗法律意识 做到如何知法 懂法 守法 依法执业 * 案例1 病员，女、76岁。咳嗽、憋气及发热2个月，初步诊断为慢性支气管炎并发肺感染，肺心病及肺气肿。入院后由护士甲为其静脉输液，甲在患者右臂肘上3厘米处扎上血袋，当完成静脉穿刺固定针头后，由于病人的衣袖滑落下来将止血带盖住，所以忘记接下止血带。随后甲有事，交护士乙继续完成医嘱。 乙先静脉推注药液，然后接上输液管进行补液。在输液过程中，病人多次提出“手臂疼痛及滴速太慢”等，乙认为疼痛是由于四环素刺激静脉所致，并且解释说: “因为病情的原因，静脉点滴的速度不宜过快。” 经过6个小时，输完了500毫升液体，由护士丙取下输液针头，发现局部轻度肿胀，以为是少量液体外渗所致，未予处理。 静脉穿刺9个小时后，因病员局部疼痛而做热敷时，家属才发现止血带还扎着，于是立即解下来并告护理员乙，乙查看后嘱继续热敷，但并报告高医生，止血带松解后4个小时，护理员乙发现病人右前臂掌侧有2*2厘米水泡两个，误认是热敷引起的烫伤，仍未报告和处理。 * 案例1 又过了6个小时，右前臂高度肿胀，水泡增多而且手背发紫，护理员乙向医生和院长报告。院长组织会诊决定转上级医院，因未联系导救护车暂行对症处理，两天后，病人前臂远端2/3已呈紫色，只好乘拖拉机送往上级医院。 为等待家属意见，转院后第三天才行右上臂由下1/3截肢术。术后伤口愈合良好。但因病人年老体弱加上中毒感染引起心、肾功能衰竭，于术后一周死亡。 结果 经医疗事故鉴定委员会鉴定：责任为：一级医疗责任事故！！！ * 第四部分 法律、法规、规章、制度 * 法律、法规 《医疗事故处理条例》 《执业医师法》 * 规章制度 医疗安全管理制度 医疗安全（不良）事件报告制度 医疗缺陷管理制度 医疗风险评估 医疗安全十八项核心制度 * 安全教育无终点 *  谢谢！ * 医疗安全（不良）事件 安全警示教育 * 第一部分：安全的重要性 第二部分：医疗安全与不良事件 第三部分：案例、法律法规 第四部分：安全教育无终点 * 医疗安全警示教育 心，只有安全的呵护才能让它正常搏动！ * 你在工作中的任何一点疏忽都有可能危害到自己和他人的身体乃至生命。所以，生命的天平将永远不会平衡。 * 医疗安全现状 (WHO)2011年关于患者安全的报道 在发达国家每10名患者中即有1名患者在接受治疗时受到伤害，而发展中国家患者住院感染的发生率比发达国家要高出20倍。 美国每年死于医疗事故患者有44000人。英国10%的住院患者出现医疗差错，每天有100名患者死亡，有1000人留下长期或严重的损害。 严峻： 02以来医疗医疗纠纷呈显著的上升趋势。 调查： 326家医院都发生过医疗纠纷（98%） * 医疗安全的重要性 * 医疗安全的重要性 医疗安全是医疗管理的重点，是医疗质量的重要标志之一，其重要性体现在以下三个方面： (一) 医疗安全直接关系医疗效果 （二）医疗安全直接影响医院 （三）医疗安全是衡量医院医疗管理水平的重要标志 * （一）医疗安全直接关系治疗效果 医疗工作存在许多不安全因素，这些不安全因素直接影响治疗效果，有效的治疗可促使患者疾病痊愈或好转，而医疗不安全因素则使患者的疾病或好转，医疗不安全因素则使患者的疾病向坏的方向转化，如疾病恶化，甚至造成患者功能障碍或死亡。由此可见，医疗安全与治疗效果存在因果关系，医疗安全生产生高质量的治疗效果，治疗效果体现医疗安全。 *