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手术科室输血评估表 科室： 性别：□男□ 年 龄： 病 案 号： 血 型： 女 诊断： 输血史： □有□ 不良反应史：□有 失 血 量 ： 无 □无 ml 输血时间：□术前□中 贫血原因：□失血 □溶血 □造 贫血类型：急性 / 慢 □后 性 血障碍 病史 摘要 Hb(g/L Hc Plt PT(s APTT(s 总 蛋 白蛋白 血液 时 间 Fig ) t ) ) 白 检验 晶体液品种及用量： 胶体液品种及用量： 治疗 血液品 数 血液品 时 间 时 间 数 量 过程 输血 种 量 种 过程 临床输血指征掌握情况 红细胞 血小板 合理输血理由： 合理输血理由： 1、Hb＜70g/L □ 9/L □ 1、Plt ＜50× 10 2、Hb在 70-100g/L ，根据病情决定 □ 2、 术中出现不可控制性渗血□ 3、 严重创伤合并感染， Hct 可达 0.35 □ 不合理输血理由： 不合理输血理由： 9/L □ 1、Plt ≥100×10 1、 失血患者补液扩容前输红细胞 □ 9/L ，无 2、Plt 在（50-100）×10 2、Hb＞100 g/L. □ 出血 □ 3、 失血量＜ 20%自身血容量 □ 3、 量不足（一次性输注＜ 2.0 × 10 11）□ 新鲜冰冻血浆 全血 合理输血理由： 合理输血理由： 1、PT或 APTT＞正常 1.5 倍，创面弥慢性渗血 1、 低血容量性休克 □ □ 2、 持续活动性出血，失血量超过 自身血容量的 30% □ 2、 输血量≥自身血容量□ 3、 凝血功能障碍 □ 不合理输血理由：无上述理由 □ 4、 紧急对抗华法林抗凝血作用 □ 初步评价 : 不合理输血理由： 合理□ 1、 无上述血浆输注指征 □ 部分合理□ 2、 用于扩容 □ 不合理□ 3、 治疗低蛋白血症 □ 4、 与红细胞搭配输注 □ 5、 用于补充营养 □ 6、 用于提高免疫力 □ 7、 促进刀口愈合 □ 8、FFP量不足（＜ 10-15ml/kg ） □ 备注：在所有选项的□打√，未选项的□中不做任何符号。 医师签名： 年 月 日 非手术科室输血评估表 科室： 性别：□男□ 年 龄： 病 案 号： 血 型： 女 诊断： 输血史： □有□ 不良反应史：□有 失 血 量 ： 无 □无 ml 贫血类型：急性 / 慢性 贫血原因：□失血 □溶血 □造血障碍 病史 摘要 Hb(g/L Hc Plt PT(s APTT(s 总 蛋 白蛋白 血液 时 间 Fig ) t ) ) 白 检验 晶体液品种及用量： 胶体液品种及用量： 治疗 血液品 数 血液品 时 间 时 间 数 量 过程 输血 种 量 种 过程 临床输血指征掌握情况 红细胞 血小板 合理输血理由： 1、Hb＜60g/L 或 Hct＜0.20 □ 合理输血理由： 9/L ，伴有 1、Plt ＜（10-50 ）×10 出血 □ 2、Plt ＜5×10 9/L ，应立即输 Plt 9/L ，应立即输 Plt □ 2、若有严重感染， Hct 可达 0.35 □ 不合理输血理由： 9/L 时输 Plt □ 1、Plt ≥50×10 不合理输血理由： 2、Plt ＜5× 10 9/L ，未立即输 Plt 9/L ，未立即输 Plt □ 4、Hb＞60g/L 或 Hct ＞0.20 ，无缺氧症状 3、量不足（一次性输注＜ 2.0 × 10 11） □ 11） □ □ 新鲜冰冻血浆 全血 合理输血理由： 合理输血理由： 1、各种原因引起的多种凝血因子或凝血酶Ⅲ 1、 急性出血引起 Hb＜70g/L 缺乏并伴有出血表现 □ 或 Hct＜0.22 □ 不合理输血理由： 2、出现失血性休克 □ 1、 无上述血浆输注指征 □ 不合理输血理由： 无上述理由 □ 2、 用于扩容 □ 初步评价 : 3、 治疗低蛋白血症 □ 合理□ 4、 与红细胞搭配输注 □ 部分合理□ 5、 用于补充营养 □ 不合理□ 6、 用于提高免疫力 □ 7、FFP量不足（＜ 10-15Ml/kg ）□ 备注：在所有选项的□打√，未选项的□中不做任何符号。 医 师 签 名 ： 年 月 日 临床输血评价表 临床诊 断 输血不 □有 □无 良反 应 输血不 □发热 □畏寒 □寒战 □过敏性 良反应 皮疹 类型 □荨麻疹 □过敏性休克 □溶血性贫血 □其它 输血不 良反应 处置记 录 输血后 Hb： g/L HCT ： WBC: × 10 9/L RBC: × 9/L RBC: × 检验 指 10 12/L 12/L 标 PLT： × 10 9/L PT ： sec APTT ： sec 其它： 合理 1. 输血指征：□符合 □不符合 性评 2. 成分血选择：□合理 □不合理 3. 剂量：□准确 □过量 □不足 价 输血疗 1. 是否符