（精选课件）《病历书写规范》解读.pptVIP

新增内容：（卫生部原文） 6.麻醉知情同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。 * * 知情同意书 新增内容： 7.输血及血液制品治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者或其授权委托人签署是否同意输血及血液制品的医学文书。输血及血液制品治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期（计划需要多次输血的患者可在输血治疗知情同意书中明确输血次数）。 * * 知情同意书 患者一次住院期间的多次输血只需要让患方签署一次 删减、修改内容： 8.特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者或其授权委托人签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。 * * 知情同意书 具体的、专业针对性较强的检查、治疗可以参照相应的模板由医疗机构制定 修改内容： 9.医疗美容必须向就医者本人或其近亲属告知治疗的适应证、禁忌证、医疗风险和注意事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。 10.新技术、实验性临床医疗等项目应按国家有关规定办理手续，并如实告知患者及其近亲属，必要时须签署知情同意书。 * * 知情同意书 医疗机构药物验证，知情同意书存放？ 新增内容： 11.医患沟通记录在病程记录中书写或另立专页。患者入院后的诊疗计划、应用特殊诊疗措施可能出现的并发症及其风险、使用贵重药械治疗以及出院后的注意事项等情况应及时与患者沟通，及时记录并须有患方签字。?（省厅文件内容） * * 知情同意书 手写病历/电子病历，以方便临床工作为第一 新增内容： 12.病危(重)通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归档病历，粘贴在特殊表单粘贴单中保存。 （卫生部原文） * * 知情同意书 新增、删减、修改内容： 住院病案首页按照2012年1月1日实行的新版首页填写，并按照江苏省卫生厅要求增加的内容及要求，保留第1版相关内容，病案首页的所有信息要逐项认真填写，做到有空必填，如栏目中没有可写内容的用“—”表示。无手术、操作项目，只在手术、操作名称项下的第一个空栏中划“—”；无转科者，只在转入科别的空栏中划“—”；以此类推。 《住院病案首页部分项目填写说明》（原卫生部要求） * * 住院病案首页填写说明及要求 共同探讨，相互学习 * * 谢谢大家！ * * * 医院管理 如何做好医院科室主任 * 东南大学附属中大医院 杨莉 * 日常病程录 新增内容：关于临床路径 当患者出现以下情况之一时，应当退出临床路径：①在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的；②在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；③发现患者因诊断有误而进入临床路径的；④其他严重影响临床路径实施的情况。? * * 日常病程录 新增内容：关于临床路径 临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。当出现变异时，经治医师应当及时将变异情况记录在病程录或医师版临床路径表中，记录应当真实、准确、简明。经治医师应当与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施，及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，提出解决或修正变异的方法，按照医疗机构的要求做好临床路径实施的记录、临床路径表的填写、患者退出临床路径的记录等，并在患者出院时将实施临床路径的情况记录在病案首页中。 * * 日常病程录 新增内容：关于检验检查互认 （18）同级医疗机