（精选课件）危重患者液体管理.pptVIP

液体治疗的困惑---利与弊的评估？ 50% of critically ill patients respond to fluid challenge Hypovolemia Pulmonary Edema * 早期往往需要液体复苏 AKI发生率高 心功能不全 呼吸功能衰竭 …… 重症患者容易发生液体过负荷 Crit Care Med 2008; 36:S172–S178 * Septic shock + ALI实施晚期限制性液体策略降低病死率 P0.001 病死率下降 早期充分液体复苏 晚期限制性液体复苏 Chest 2009; 136: 102–109. * 重要内容 危重病人液体管理的重要性 危重病人自身调节的局限性 * 容量状态与容量反应性 容量状态是指患者的前负荷状态，可以通过反映前负荷压力和容量的指标进行评估 容量反应性，是前负荷与心功能状态的综合反映，扩容治疗后CO或SV较前明显增加（≧10%—15%），提示容量反应性良好 * 重症患者的特点 高龄 基础疾病多 器官储备功能差 病情危重，多脏器功能障碍 急性心脏事件 * 病例 治疗3天后 血压需要多巴胺5ug/kg.min维持 Lac 维持在2-3mmol/L左右 肾功能恶化，利尿剂的反应差 全身水肿 CRRT液体管理 * 如何进行液体管理 系统评估 方案制定 全程监测 随时调整 * 系统评估 评估内容 容量——是否存在容量不足或负荷过重； 循环——泵功能状态，血管张力、微循环状态； 呼吸——氧和状态、肺功能； 血液——血液氧输送能力； 组织灌注——有无灌注不足； 器官功能——有无重要脏器功能障碍 原发病、基础病、及病情评估 * 评估和监测指标 传统指标 HR，BP，体温，呼吸，尿量，末梢循环状态，意识和中心静脉压（CVP）；但即缺乏敏感性，也缺乏特异性 现代指标 脉氧，氧输送，组织氧和（NIRS），血乳酸，呼末CO2 需要综合分析，不能根据单一指标的变化，得出结论 * 失血性休克评估 指 标 失血量(ml) 脉搏(次/分) 90～100 500 100～120 500～1000 120 1000 收缩压(mmHg) 80 500 60～80 500～1000 60 1000 红细胞比积 0.3 1000 0.3 1000 中心静脉压(mmH2O) 50 1000 * 方案制定 原则： 依据评估的结果 确定治疗目标 有针对性的确定液体量、种类、速度、次序 监测 个体化方案 * 方案制定 限制性液体复苏 限制性液体复苏亦称低血压性液体复苏或延迟复苏，是指机体处于有活动性出血的创伤失血休克时，通过控制液体输注的速度，使机体血压维持一较低水平的范围内（收缩压＜90mmHg），直至彻底止血 * 方案制定 限制性液体复苏的原则 “限制性”和“延迟”都是相对的 组织灌注应维持在“可接受”的范围内，即不发生重要脏器不可逆的损伤 低灌注的时间不超过“治疗时间窗” * 方案制定 何种情况下采用延迟或限制性液体复苏策略？ 出血未控制的失血性休克 非颅脑的创伤 合并颅脑损伤的严重失血性休克病人，宜早期输液以维持血压，必要时合用血管活性药物，将收缩压维持在正常水平，以保证脑灌注压，而不宜延迟复苏 老年和原有高血压的患者需谨慎 关键是迅速止血和消除病因！ * 方案制定 目标导向治疗（