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ICU护理查房 2016.11 丁路平 病历汇报一患者基本资料 姓名:马金芝 性别:女 年龄:60岁 入院日期:2016-11-2014:39 转入ICU:2016-11-210:20 病历汇报一主诉及现病史 主诉:右下肢疼痛伴肿胀3天 ■现病史:患者3天前开始出现右下肢疼痛伴发热, 体温375℃左右,1天前开始右下肢肿胀伴疼痛 加重,在国棉厂医院输液,效果不理想后在人民 医院就诊,给予泼尼松30mg,效果不佳。后患 者为求进一步治疗,来我院住院治疗,入院以来, 患者精神及意识一般,饮食一般,大便未解,小 便入院后100m(12小时 既往史:糖尿病史7年、 乙肝病史20年,肝硬化12年 病历汇报一病例特点 1老年女性,60岁 2主诉:右下肢疼痛伴肿胀3天 3体检:T363℃,P72次/分,R19次/分, Bp128/70mmHg。查体:右下肢弥漫性肿胀(重度)指压 有凹陷(握雪感),左下肢轻度水肿,触痛(+),局部皮温 高,皮肤无发暗,足背动脉搏动差 4辅助检查:2016-11-20右下肢X线片示皮下积气 初步诊断:1右下肢疼痛待查2肝硬化3糖尿病4低蛋白血 症 病历汇报一辅助检查 2016-11-20CT:右下肢皮下气肿表现,气性坏疽?肝硬化、脾大 腹水、腹膜炎、皮下水肿表现 乙肝表面抗原阳性,PT20.3S,PT:13×109/L,HGB110g/L 血气分析:pH7.418,pC0225.9mHg,p0294.3mHg,Lac 5. 4mmo1/1, Glu14.5mmo1/1, K, 4. 08mmo1/L, Na 132. 2mmo1/L ■2016-11-22穿刺液细菌培养加药敏:肺炎克雷伯菌肺炎亚种 脓液细菌培养加药敏:肺炎克雷伯菌肺炎亚种 对哌拉西林、美罗培南敏感 016-11-23危急值:PLT16×109L,BUN,27.2mmol/1 血气分析示:PH:7.38、PC02:34mmHg、P02:45mHg、(静脉) Na+:133mol/L、K+:3.48mol/L、Lac:2.6mmol/L 病例汇报一辅助检查 肝肾功:谷丙转氨酶28U/L,谷草转氨酶18U/L,白蛋白28.4g/,总胆红 素:137umol/L,直接胆红素:65umol/L,间接胆红素:71umol/L 尿素氮:27.2mmol/L,肌酐92umol/L 凝血:PT:20.8s,APTT:54.7s, 血常规:白细胞:11.77×109L,红细胞2.82×1012/L,血红蛋白89g/L, 血小板16*109/L 2016-11-24BUN21.5mmo1/1,CREA85umol/1, 危急值:血小板10*109L 2016-11-26血常规WBC12.87×109/L,RBC2.51×1012/L,PLT 18×109/L,Hb78g/L 2016-11-27:血小板38*109/,较前明显改善,D二聚体822ug/m,考 虑与患者右下肢感染坏死有关 病例汇报一转入情况 2016-11-2211:00转入ICU记录 患者神志清,精神差,腹胀,查体:双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音 心率88次/分,律齐,右下肢弥漫性肿胀(重度)指压有凹陷(握雪 感),左下肢轻度水肿,触痛(+),局部皮温高,皮肤无发暗,足背动 脉搏动差。疼痛及肿胀渐进性加重,无减轻。 目前诊断:1右下肢感染2肝硬化3糖尿病4低蛋白血症5,血小 板减少症,5,凝血功能障碍。 转入诊疗计划:给予抗生素控制感染,补液,抗炎,纠正血小板减少 ,凝血功能异常,保护肝肾功能 病例汇报一手术 2016-11-26,15:10记录 患者今日在全麻下行右下肢切开引流术,术后转入ICU 病房,患者麻醉已醒,鼻导管吸氧,右下肢SD持续 负压吸引通畅,心电监护示心率80次/分,血压 120/60mmHg,血氧饱和度100%,查体:双肺呼吸音粗 ,未闻及干湿性啰音,心率70次/分,律不齐,腹部膨 隆,右下肢弥漫性肿胀(重度)指压有凹陷(握雪感 ,触痛(+),局部皮温高,皮肤无发暗,足背动脉搏 动差。继续给予抗感染,抗全身炎症反应,保护肝肾 功,纠正凝血功能异常,控制血糖,营养支持,密切 观察病情变化。 主要学习内容: 疾病相关知识介绍 病史演变 护理诊断 护理目标及措施 负压封闭引流技术(VSD) 【VSD的定义】 是指用内含有引流管的聚乙烯酒精水化海藻盐 泡沫敷料(VSD辅料),来覆盖或填充皮肤、 软组织缺损的创面,再用生物半透膜对之进行 封闭,使其成为一个密闭空间,最后把引流管 接通负压源,通过可控制的负压来促进创面愈 合的一种全新的治疗方法。