（精品课件）护理病历书写规范及质量控制.ppt

三、体温单书写规范和质量控制 （5）入量和出量记录根据医嘱及病情需要汇总填写24h总入量、总出量。 入量包括：药物、输液、饮食量等，以ml为单位。 按医嘱及病情需要如实填写24小时总量，并记录在相应时段栏内，如16日晨所统计的前24小时量，应记录在15日时间栏内。 * 三、体温单书写规范和质量控制 5、体温、脉搏、呼吸、曲线绘制 （1）按规定每天为患者测量体温、脉搏、呼吸1～2次，将测量结果绘制在相应时间格内。 （2）异常体温测量和体温曲线绘制 ① 体温在37.5～38.9℃之间者，每天4次，至正常3天后改为每天测量1～2次。 ②体温在38.9℃以上者，每4h测量1次，至正常3天后改为每天测量1～2次。 * 三、体温单书写规范和质量控制 （二）体温、脉搏、呼吸曲线绘制质量控制要求 1、用蓝笔绘制。符号为口温以蓝“●”表示；腋温以蓝“×”表示；肛温以蓝“⊙”表示。相邻两次体温之间用蓝线相连。 2、高热患者物理降温半小时后，将所测体温绘制在降温前同一纵格内，以红“○”表示，升高向上，降低向下，用红虚线垂直相连，下一次体温应与降温前体温用蓝线相连。经物理降温处理后所测体温不变者，应在降温前体温点外以红“○”表示。 * 三、体温单书写规范和质量控制 3、患者体温不升，低于35℃者，用蓝墨水笔在35℃线下顶格竖写“不升”，前后体温均“不升”者，两次体温相连。 4、 患者因病情需要测量体温24h超过6次，给予物理降温后的体温，应记录在护理记录单。 5、测体温时，如果患者不在病房或请假，应在本班时间段内尽量补测，若确实无法补测，记录在35℃以下相应时间栏内，用蓝墨水笔竖写“病人不在”。 * 三、体温单书写规范和质量控制 6、脉搏、心率用红笔绘制。脉搏以红“●”表示；心率以红“○”表示；相邻两次脉搏或心率之间均用红线相连。 7、脉搏与体温重叠时，先绘体温，再将脉搏用红“○”绘于体温外。 8、 脉搏短拙心率用红“○”表示，两次心率之间用红线相连，在心率与脉搏曲线之间用红直线相连。 * 三、体温单书写规范和质量控制 9、呼吸用黑笔绘制。以黑“●”表示，相邻两次呼吸之间用黑线相连。 10、体温、脉搏、呼吸、测量绘制应该在相应时间栏。 * 四、医嘱书写规范和质控要求 医嘱：是医师在医疗活动中为诊治患者而下达的医学指令，是护士执行医嘱的依据。 医嘱种类：医嘱分为：长期医嘱和临时医嘱。 长期医嘱：指有效时间在24h以上，需要定期执行的医嘱。医生注明停止时间后，医嘱失效。 临时医嘱：指有效时间在24h以内，即刻执行的医嘱，并在15min内执行，临时备用医嘱（SOS），只执行一次。 * 四、医嘱书写规范和质控要求 （一）长期医嘱单填写内容 1、眉栏：姓名、性别、年龄、床号、住院号、医保号、科室以及页码。 2、 长期医嘱内容：由医生开据医嘱的日期、起始停止时间、内容、医生签名、执行医嘱具体时间和护士的签名。“重整医嘱”；“术（分娩）后医嘱”、“转科医嘱”，均为红杠蓝字。 * 四、医嘱书写规范和质控要求 3、长期医嘱单分记录式和粘贴式两种：长期医嘱粘贴式的使用要求： ①长期医嘱单也可选用粘贴式——适合电脑打印的医嘱； ②粘贴式的长期医嘱，制单内容同上面第2； ③每次医嘱执行后应及时粘贴归档； ④执行单按时间顺序排列整齐，大小一致。 * 四、医嘱书写规范和质控要求 （二）临时医嘱单填写内容 1、眉栏：姓名、性别、年龄、床号、住院号、医保号、科室以及页码。 2、医嘱内容：由医生开据医嘱的日期、时间、内容、护士执行时间、签名。 其他需要护士执行的在时间上有具体要求的长期医嘱，应根据情况在护理记录单上反映或另设表格进行记录。 * 四、医嘱书写规范和质控要求 （三）执行医嘱质控要求 1、有医嘱联系本，护士根据医嘱联系本提示内容及时处置医嘱，每天班班查对有记录（主查主、夜查主、主查夜）。 2、按医嘱内容逐项处置后，客观记录处置时间和签全名，查对后，在医嘱联系本上打上“√”，表示该医嘱已执行。 3、电子医嘱应由医生直接在计算机上输入确认。 * 四、医嘱书写规范和质控要求 4、处置医嘱的护士若在同一时间段内处置多项医嘱，签名方法同医生。可在医嘱的第一行签名，画垂直线，箭头向下至最后一项医嘱签名即可。 5、护士接到医嘱指令，按时执行。临时医嘱必须在规定时间15分钟内执行，对急、危、重患者长期医嘱处置时间不超过30分钟，平诊患者的医嘱执行