{品质管理质量手册}医疗质量管理与控制手册.pdfVIP

{品质管理质量手册}医疗 质量管理与控制手册 临床科室 医疗质量管理与控制工作手册 年度： 科室： 目 录 医疗质量管理与持续改进工作手册填写要求 ······ 1 医疗质量管理与控制小组成员 ····················2 科室质量控制计划 ································3 科室质量控制实施方案 ··························· 7 每月医疗质量控制重点 ··························· 10 科室日常医疗质量管理与持续改进记录················· 11 月医疗质量与控制指标汇总··························· 16 月医疗质量管理与持续改进活动记录··················· 17 半年科室医疗质量管理与持续改进总结·················53 科室日常医疗质量管理与持续改进记录·················55 月医疗质量与控制指标汇总···························60 月医疗质量管理与持续改进活动记录···················61 年度医疗质量与控制指标汇总·························97 年度科室医疗质量管理与持续改进工作总结·············98 医疗质量管理与持续改进工作手册填写要求 1.科室成立以科主任为组长的医疗质量控制小组，并设有医疗质量专 员。 2.本工作手册由科室主任负责，由医疗质量专员填写。 3.每年度科室要制订年度医疗质量控制计划、实施方案及医疗质量控 制指标。 4.科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订各科室每月医疗质量控 制重点内容（提前制定）。 5. 日常科室医疗质量管理要求一周至少检查一次，并做好记录，根据 存在的问题制订相关整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科 室主任审阅后签字负责。 6.每月工作汇总，每半年进行一次工作小结，每年底对本年度科室质 量控制与持续改进情况进行总结。 1 科室质量管理与控制小组成员 组长： 专员： 组员： 年度科室质量控制计划 一、需要改进的内容 （一）医疗制度、医疗技术 1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度 、疑难危重病例、讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级 护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对 制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2 ．加强医疗质量关键环节的管理，继续完善质量控制量化指标管理 ，使医疗质量管理规范化、科学化。 3 ．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员 质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和 2 常规。 4 ．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须 人人达标。 5.提高急救应急能力，提高急危重症患者抢救成功率。 6.严格执行卫生部制定的临床用血规范，合理用血，保证血液安全。 （二）病历书写 1. 《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表 》讲解和学习； 2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性； 3.体检的全面性和准确性； 4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性； 5. 日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难 危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊 检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记 录等）； 6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈 话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特 殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）； 7.治疗的合理性（特别是抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物 的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格 率等）； 8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；