中医妇科疑难病例讨论.pdf

疑难病历讨论记录 入院日期： 2014 年 12 月 05 日 09:10 记录日期： 2014 年 12 月 08 日 09:00 讨论地点：妇产科医办室 主持人： *** （科主任） 记录人： *** （医师） 参加人员： *** （科主任）*** （副主任医师） *** （主治医师）*** （主治医师） ** （医师） 病史报告： ** （医师） 病例简要： 患者， *** ，女，46 岁。因“下腹痛 5 天，加重 1 天”入院。入院查 体： T：36.5 ℃，P：88 次/ 分， R：次 23/ 分， Bp：90/60mmHg，形体消瘦，心肺听 诊（ - ），下腹部压痛（ + ），反跳痛（±），双下肢无水肿，语言清晰，对答如常， 舌紫暗，苔白，脉细弦。患者平素月经规则 6-7/20-26 天，量中，痛经（ +) ，LMP： 2014 年 11 月 27 日，PMP:2014年 10 月 30 日，平素经行腰腹疼痛，月经量多有块。 11.29 开始出现下腹疼痛，于诊所就诊，予以抗炎对症治疗（具体不详） ，12.2 前 位*** 医院检查 B 超示右附件实液混合性包块，考虑炎性肿块可能性大。建议继续 抗炎治疗， 12.2 继于门诊抗炎治疗，昨开始腹痛加重。妇科检查：外阴 : 已产式； 阴道：畅；宫颈：轻糜；宫体：前位，压痛（—） ；附件：右侧可触及一 5cm 大小 的包块，压痛（ +）；左侧压痛（ +）。辅助检查： 2014 年 12 月 2 日我院 B超示：宫 体大小，形态正常，包膜光滑，肌层回声均匀，宫腔线清晰，居中，内膜厚 8mm， 右附件区见一异常实液混合性包块，大小约 55*41mm,边界欠清，左卵巢无异常。 入院时中医诊断：盆腔炎性疾病后遗症（气滞血瘀症）西医诊断：慢性盆腔炎急性 发作。入院后完善相关检查， 治疗上予以西医予以头孢西丁联合甲硝唑抗感染治疗， 中医予以中药离子导入及中药灌肠以活血化瘀、 消癥散结治疗， 并口服宫炎平胶囊 祛瘀止痛，收敛止带。患者腹痛症状较前好转，仍肛门坠胀。 发言人： *** （主治医师）：患者系中老年女性，患者平素月经规则 6-7/20-26 天， 素有盆腔炎病史多年， 经行腰腹疼痛， 经血量多有块， 瘀块排除后痛减， 带下量多， 舌紫暗， 苔白，脉细弦。 查体主要下腹部压痛 （+ ），反跳痛 （±）无其他阳性体征； 妇科检查主要右侧附件可触及一 5cm大小的包块，压痛（ +）；左侧附件压痛（ +）； 辅助检查： 2014 年 12 月 2 日我院 B 超示：右附件区见一异常实液混合性包块，大 小约 55*41mm,边界欠清，左卵巢无异常。经西医抗感染治疗，中医中药离子导入 及中药灌肠以活血化瘀、消癥散结治疗后，有明显效果。故中医诊断：盆腔炎性疾 病后遗症（气滞血瘀症） ，西医诊断：慢性盆腔炎急性发作。 *** （主治医师）：回顾患者病史，患者有盆腔炎病史多年，且间断性治疗， 导致治疗不彻底，从而遗留盆腔炎后遗症。本病主要改变为组织破坏、广泛粘连、 增生及瘢痕形成。 可造成输卵管阻塞、 增粗、积液；输卵管卵巢粘连、 子宫固定等。 在盆腔组织中往往找不到病原体。该患者少腹部胀痛，经行腰腹疼痛，经血量多有 块，瘀块排除后痛减，带下量多，舌紫暗，苔白，脉细弦。则为气滞血瘀证。方选 膈逐瘀汤，以活血化瘀，理气止痛。但该妇拒绝口服中药，改用“盆腔炎外敷方” 外敷化瘀散结及中药离子导入、慢性盆腔炎灌肠方以活血化瘀、消癥散结。西医予 第 1 页 以抗感染治疗，中西医结合，以更快更好更彻底的控制感染。 *** （副主任医师）