（优质医学）护士疾病查房(脑出血)、康复和护理.pptx

疾病查房 ---脑出血 患者一般资料姓名：潘教奇年龄：56岁性别：男床号：6411住院号：201717869入院时间：2017-10-10记录时间：2017-10-22 中医：中风病 （肝阳上亢证）西医：1.脑出血 2.高血压病 诊断 既往史 患者既往高血压史10年余，发现时服药半年（具体药物不详），后未服药，血压控制不详。 主诉：右侧肢体无力1年余。现病史患者2016年10月7日16时左右活动后突发右侧肢体无力，伴言语不能，恶心呕吐，嗜睡，无头晕头痛，无四肢抽搐，无二便失禁，无饮水呛咳。当天19时家属急送至温州医科大学附属第一医院，查头颅CT示：“左侧基底节-丘脑区血肿，颅内散在多发缺血、腔梗灶”，诊断为脑出血，予“甘露醇”、“白蛋白”针脱水降颅压，“施捷因针”营养神经，“立普妥”片降脂，利尿、抗炎、保肝、化痰，营养支持等对症治疗。患者病情较前好转后曾在我科行康复治疗，右侧肢体无力较前明显好转后出院。后患者一直在家疗养，右侧肢体遗留活动障碍。现患者为求进一步康复治疗来我科就诊，门诊拟拟“脑出血”收入院。 入科情况入科时神志清，精神状态良好，呼吸顺，胃纳一般，面色如常，情绪稳定，口齿欠清，记忆力、计算力粗测下降，伸舌右偏，右上肢近端肌力3级，右下肢肌力3级，右上肢肌张力Ashworth2级，右下肢肌张力正常，二便调顺，全身皮肤完整，夜寐安。视其舌质红绛，苔腻色黄，脉滑弦。 入科情况腋温：36.6℃脉搏：78次/分呼吸：20次/分血压：135/80mmHg跌倒评分：4分 ADL评分:60分疼痛评分：0分Barden评分：20分 Barden评分3+4+4+3+3+3=20分知觉：轻度丧失 3分潮湿度：很少潮湿 4分活动：偶而可行走 4分制动程度：正常 3分营养：非常充足 3分摩擦力及剪切力：不易发生 3分跌倒危险因子5分活动障碍，肢体偏瘫 3分视力 0分体能虚弱 0分意识障碍 0分最近一年曾有不明原因的跌倒经验 0分头晕、眩晕，体位性低血压 0分住院无家人或其他陪伴 0分服用影响意识或活动的药物 1分年龄≥65岁 0分 ADL评定进食：完全独立 5分洗澡：完全独立 0分修饰：完全独立 0分穿衣：完全独立 5分控制大便：完全独立 10分控制小便：完全独立 10分如厕：完全独立 5分床椅转移：完全独立 10分平地行走：完全独立 10分上下楼梯：需部分帮助 5分 = 共计60分 辩证分型患者素有肝阳偏亢，肾阴不足，遇将息失宜则水不涵木，肝阳暴涨，水不济火，心火暴亢，风火相煽，激气血冲于脑，血溢脑外，而见半身不遂，肢体无力；风火上扰舌脉受阻，则口齿欠清；舌质红绛，苔黄腻，脉弦滑，均为肝阳上亢之象。四诊合参辨病为中风病，证属肝阳上亢证。 诊疗计划1、康复科护理常规，Ⅲ级护理，低脂低盐饮食； 2、完善各项入院常规检查（三大常规，血生化，凝血功能等），协助诊治； 3、西医：控制血压、改善脑循环，营养神经，调情志等对症支持治疗；同时安排康复训练配合针灸、理疗等综合治疗，改善ADL能力。 4、康复训练予运动疗法、作业疗法配合针灸、理疗等治疗手段，改善ADL能力，目标回归家庭。 5、中医辨证施治：滋肾养肝，平肝潜阳，方用天麻勾藤饮加减，因患者拒服中药，方暂缓。 6、辨证调护：宜调情志，避风寒，慎起居，忌辛辣。 病情变化10-18 08:47 患者现病情，故给予依达拉奉针、醒脑静针以改善改善脑细胞，醒脑开窍，改善循环。余治疗同前。 现阶段体格检查 查体 腋温:36.6℃脉搏:78次/分 呼吸:20次/分 血压:135/80mmHg 患者神志清，精神可，口齿欠清，听理解力正常，记忆力、计算力粗测下降，眼球运动自如，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，右侧鼻唇沟浅，伸舌右偏，右上肢近端肌力3级，右下肢远端肌力1+级，右下肢肌力3级，右上肢肌张力Ashworth2级，右下肢肌张力正常，左侧肢体肌力、肌张力正常。双侧腱反射（++）。右侧Hoffmann征（+），左侧Hoffmann征（-），右侧Babinski征（+），左侧Babinski征（-）。 护理诊断1眩晕:与气血上逆，痹阻于脉络，气血运行不畅有关2.半身不遂：与气血瘀滞于脉络无以濡养肢体有关 3.高危性伤害/跌倒：与半身不遂，肢体无力有关4.知识缺乏：缺乏对疾病相关知识的了解5.潜在并发症：复中 眩晕:与气血上逆，痹阻于脉络，气血运行不畅有关目标：患者头晕症状减轻或消失 1、为患者提供安静舒适的环境，保持病房空气新鲜，定时通风换气2、生活要有规律。早睡早起，按时作息，午后宜小睡 ，避免情绪激动3、饮食宜清淡，忌食辛辣、肥腻、生冷、烟酒之品 4、指导遵医嘱服用降压药，不得自行增减和撤换药物，服药后尽量减少活动5.指导患者做到“起床三部曲”，平躺30秒，坐30秒，站