（优质医学）护理文书的书写规范及内涵.pptVIP

提高护理文书内涵质量的对策 1.强化各级护理人员的3个意识： ①责任意识 ②质量意识 ③法律意识 2.加强护理人员业务素质的培养 3.加强护理人员的职业道德培养 4.建立并完善护理质量控制体系 * 你能做到—— 将最好的服务送给病人； 将最完整的记录留给自己。 谢谢大家！ * * * 从患者入院，护士生命体征的测量、观察病情、了解患者状况，并及时准确记录与护理文书上，特别是危重和手术患者，更需要严密观察病情，记录观察结果。●医嘱单、护理记录单等记录着护士执行的医嘱，完成各项抢救、治疗护理措施的详细情况，是临床第一手观察资料。●为医生诊断、抢救、治疗患者提供重要的决策依据，对顺利完成各项抢救、手术、治疗及患者早日康复具有重要的意义。 是护理临床实践的原始记录文件。 * * * * * * 如每日1次14:00常规测量体温正常，14:40畏寒、寒战测体温38.2℃，怎么绘制体温？绘制在18:00上，护理记录中如实记录。 如果18:00体温高于38.2℃，则将体温图上绘制的体温修改为18:00所测量温度。 如果18:00体温低于38.2℃，则保留体温图上绘制的体温，在护理记录中记录18:00所测量温度。 * * * * 当跌倒/坠床评估总分≥1分时，使用《预防跌倒/坠床护理记录单》 。 患者Braden评分≤16分或有压疮时，使用《压疮护理记录单》 。 * * * * * * * * 《侵权责任法》 司法人员关注的是： 病历被修改 还是被篡改？ * 《侵权责任法》 ●对救治无大碍的错别字、疏忽造成的小瑕疵进行修改，就倾向于认可病历作为证据的真实有效性。 ●病历改动部分影响整个诊疗过程的判断，与患者损害后果之间存在因果关系，法院将这部分病历不作为实施正确医疗行为的证据。 * 怎样书写护理文书 * 护理文书书写的基本要求 * ●1.书写规范 病案书写应当内容客观、真实、准确；表述通顺、语句精炼，重点突出、层次分明；书写工整、清楚、不超过格线，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹；标点符号引用正确。 ●2.记录及时 因抢救急危重症未能及时记录的，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。 护理文书书写规范的基本要求 * ●3.内容、格式正确 记录应用中文和医学术语，记录后记录者签名。记录时间采用24小时制和国际记录方式。每项记录字、行之间不得留有空格。 ●4.记录者的合法身份 实习生及试用期的护士书写的护理病历，需由带教老师审阅修改并以红笔分子形式签名，如“老师名∕学生名” 。 ●5.规定笔墨记录 病案应用蓝黑水笔书写。凡药物过敏者，应在病案中用红色水笔注明过敏药物的名称。 护理文书书写规范的基本要求 * 护理记录书写的原则： 护理查体的客观性 专业术语的规范性等 书写时间的及时性 书写内容的完整性 文字表述的准确性 病情观察的动态性 护护、医护书写的一致性 护理措施的专科性 * ⒈体温单 体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命 体征绘制栏、特殊项目栏。 * 体温单 ②生命体征绘制栏：40℃-42℃之间，纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等时间，按24小时制，精确到分钟。。 入院时间填写在相应的时间点纵格内。 转入时间由转入科室填写，如“转入于X时X分”。 死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。 ①一般项目栏：包括日期、住院日数、手术后日数等。 手术后日数：自手术次日开始计数，连续14天，如在14天内行第2次手术，则第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。 * ②生命体征绘制栏 Ⅰ有体温，就要有脉搏、呼吸，房颤病人要有心率。 Ⅱ体温符号：口温“●”，腋温“×”，肛温“○”。 Ⅲ外出病人错过时间点体温，下一时间点要补测后绘制。 Ⅳ体温不升、拒测等如实反映。 Ⅴ病人入院首次生命体征要与医生首程一致。 Ⅵ体温图与监测单、护理记录单在同一时间点反映数值要一