CNS感染医师协会刘正印.pptVIP

结核性脑膜炎 Tuberculous meningitis (TBM) 流行病学 ? 随结核感染增多，发病呈现增多趋势 ? 占所有结核感染 0.7 ～ 2.1% ? 占肺外结核感染的 5 ～ 7% ? 易患因素： ? 营养不良 ? IDU ? DM ? HIV/AIDS ? 免疫抑制治疗（激素、化疗） ? 恶性肿瘤 发病机制及病理 ? 细胞介导的免疫反应 ? 迟发性变态反应 ? 结核菌血流播散至脑膜或脑实质，形成结核结节， 进一步破溃至蛛网膜下腔。 ? 病理改变在颅底最重 ? 结核结节 ? 肉芽肿形成 ? 干酪样坏死 ? 结核瘤、结核脓肿 ? 继发血管炎、梗阻、梗塞 临床表现 ? 常亚急性或慢性起病 ? 结核相关的中毒症状 ? 中枢神经系统受累的表现 ? 颅压增高 ? 颅神经受累 ? 脑膜刺激症 ? 脑实质、脊髓损害 ? 结核性脑膜炎临床诊断标准 1. 符合慢性脑膜炎的诊断，如头痛、发热、脑膜刺激征， CSF 呈非化脓性炎症改变，且病程迁延不愈超过 4 周者 2. CSF 隐球菌墨汁染色和 / 或隐球菌抗原乳胶凝集试验阴性， 除外隐球菌性脑膜炎和其他病因者 3. 合并活动性肺结核或肺外结核 4. 抗结核治疗有效 ? ①＋②＋③，①＋②＋④和 4 条者为结脑临床诊断病例 ? 结核性脑膜炎确诊标准 ? 慢性脑膜炎患者的 CSF 结核杆菌培养阳性或涂片找抗酸杆 菌阳性；或脑活检证实呈结核肉芽肿改变者 诊断困难，临床医生的高度警惕性非 常重要 ? 结核性脑膜炎临床诊断标准 1. 符合慢性脑膜炎的诊断，如头痛、发热、脑膜刺激征， CSF 呈非 化脓性炎症改变，且病程迁延不愈超过 4 周者 2. CSF 隐球菌墨汁染色和 / 或隐球菌抗原乳胶凝集试验阴性，除外 隐球菌性脑膜炎和其他病因者 3. 合并活动性肺结核或肺外结核 4. 抗结核治疗有效 ①＋②＋③，①＋②＋④和 4 条者为结脑临床诊断病例 ? 结核性脑膜炎确诊标准： ? 慢性脑膜炎患者的 CSF 结核杆菌培养阳性或涂片找抗酸杆菌阳 性 ? 或脑活检证实呈结核肉芽肿改变者 治疗 ? 疗程 12 月 ? 不主张鞘内注射给药 ? 尽量选择通过 BBB 好的药物 ? 脑室引流可以改善预后 ? 指征：梗阻性脑积水，内科保守治疗失败的颅高压 ? 激素应用有争议 ? 主要目的减轻炎症反应，脑水肿，缓解颅高压 ? 需要在足够的抗结核药物治疗同时应用 ? 强的松 60~80mg/ 日， 1~2 周， 4~6 周内逐渐减量 停用 ? 100 例结脑患者中，男性 49 例，女性 51 例。年龄 31 ± 11 岁 (5 月～ 67 岁 ) ，以青壮年为主。 ? 入院前病程超过 4 周者 70 例 (70%) ， 26 例呈亚急性 起病 ( 病程 2 周 ) ， 4 例急性起病，病程 1 周。 协和医院结核性脑膜炎 100 例临床特点 ? 发热 (97 ％ ) ? 高热 55.6 ％，中度发热 30.9 ％ ? 头痛 (92 ％ ) ? 意识障碍 (71 ％ ) ? 脑膜刺激征 77 ％，病理征阳性 41 ％ ? 颅内压增高 (91 例 ) ，其中 18 例 (19.8 ％ ) 合并视乳头水肿， 2 例视乳头萎缩。 ? 颅神经损害 (44 例 ) ，主要是动眼神经和外展神经损害。 ? 47 例合并活动性结核， ? 活动性肺结核 30 例 ? 粟粒性肺结核 18 例 ? 浸润性肺结核 12 例 ? 结核性胸膜炎 5 例 ? 肺外活动性结核 12 例 ? 骨关节结核 4 例 ? 肝结核 2 例 ? 其他：脾、淋巴结、肾、肾上腺结核 CSF 检查项目 例数 压力 (mmH 2 O) 200 14 201-299 30 ≥300 56 白细胞 (/mm 3 ) 5 3 5-50 9 51-500 65 501-1000 18 1000 5 淋巴细胞 ( ％ ) 50 ％ 11 ≥ 50 ％ 89 蛋白 (g/L) ≤ 2 g/L 42 2.1-3 g/L 26 3.1-5 g/L 18 5 g/L