左肩周炎(肩凝症)病程记录.docxVIP

病程记录 住院病区：针灸科 床号：204-2 住院号：12930 首次病程记录 2010 年 03 月 22 日 09:30 病例特点： 1、 郭云峰，男，58岁，农民。 2、 主诉：左肩痈伴活动受限两月，加重半月。 3、 现病史：患者自诉两月前无明显诱因出现左肩周疼痈，为持续性钝痈，疼痈以夜间、 受寒及阴雨天时为甚，左肩关节上举、旋后功能活动受限，穿衣活动困难。病程中无发 热，无心慌、胸闷及上肢麻木无力等症。问断行膏药外贴治疗，近半月感上症明显加重。 今来我院就诊，门诊以“左肩周炎”收入院。 病后患者精神、睡眠差，饮食、二便正常；体重、体力无改变。 4、 既往史：既往有“慢性胃炎”病史多年，否认“肝炎” “结核”病史，无手术外伤及输、 献血史，无药物及食物过敏史。 5、 体格检查：T36.4 C、P80次/ 分、R20次/ 分、BP100/80mmHg 神志活楚，精神欠佳，步入病房，疼痈病痈苦面容，查体合作。舌淡苔薄白脉沉紧。 头颅五官无畸形，心肺腹未查见异常，脊柱无畸形、压痈。左肩关节无畸形，局部肤色、 肤温无改变，左肩关节周围广泛性压痈，以喙突及肱二头肌长头腱结节间沟处压痈明显， 搭肩试验（+）,左肩关节前屈40。、后伸30°、外展50° ,臂丛牵拉试验（-）。生理反 射正常存在，病理反射未引出。 6、 辅助资料：2010.02.05 丁市人民医院行左肩关节 X线、胸片检查未见明显异常。 拟诊讨论： 1、中医辨病辨证依据：患者以“左肩痈伴活动受限”为主症入院，届中医“肩凝症”范 畴。中老年男患，久居冷湿之地，劳汗当风，风寒湿邪侵袭机体，寒为阴邪，入丁筋骨， 症见肢体关节疼痈；湿为阴邪，其性粘滞，最易阻遏气血津液的流通，不通则痈，结合 病程记录 住院病区：针灸科 床号：204-2 住院号：12930 舌脉之象与“风寒湿痹”相符，治宜祛风散寒、除湿通络止痈。 2、 中医鉴别诊断：与“肝肾不足”型鉴别：疼痈呈缓慢加重，或失治日久，肩痈不剧， 绵绵不休，局部不红、不肿、不热，筋腱松驰，肌肉消瘦，舌质淡，舌苔薄白或无苔， 脉象缓而无力，二者可相互鉴别。 3、 中医诊断：肩凝症（风寒湿痹） 4、 西医诊断依据：1）中老年男患；2）因“左肩痈伴活动受限两月，加重半月”入院； 3）专科情况：左肩关节无畸形，局部肤色、肤温无改变，左肩关节周围广泛性压痈，以 喙突及肱二头肌长头腱结节间沟处压痈明显，搭肩试验（ +）,左肩关节前屈40。、后伸 30°、外展 500。 5、 西医鉴别诊断：与“神经根型颈椎病”鉴别，该病常见颈项强痈伴上肢麻痈，一般不 伴肩关节活动受限，皆丛牵拉试验（+）,不予考虑。 6、 西医诊断：左肩周炎 诊疗计划： 1）针灸科常规护理，活淡饮食； ）完善相关检查（血常规、尿常规、血糖、肝功能、血沉）； ）针刺拔罐舒筋通络，活血止痈，取阿是穴、肩鹘、肩醪、肩贞用泻法，手三里、 曲池用补法，一日一次，每次留针 30min,加TDP照射； ）中药汤剂除湿通络、祛风散寒，方用蠲痹汤加减，处方如下： 羌活15g 黄茂30g 秦充20g 当归20g 川写15g 桂枝12g 木香15g 乳香12g 赤芍15g 防风12g 桑枝12g 威灵仙20g 姜黄9g 甘草9g 上药共14味，一日一剂，水煎服； 病程记录 住院病区：针灸科 床号：204-2 住院号：12930 ）针刀配合手法治疗调节力学平衡； 6）推拿理疗舒筋通络并指导患者功能锻炼； 7 ）根据病情调整治疗。 医师签名：饶贞权 2010年03月23日09 : 00 张道敬主任医师查房记录 一、 病史特点： 1、 郭云峰，男，58岁，农民； 2、 因“左肩痈伴活动受限两月，加重半月”入院； 3、 既往有“慢性胃炎”病史多年； 4、 查体：T36.5C、P80次/分、R20次/分、BP100/80mmHg左肩关节周围广泛性压 痈，以喙突及肱二头肌长头腱结节间沟处压痈明显， 搭肩试验（+），左肩关节前屈40。、 后伸30°、外展50° ; 5、 辅助检查：血常规、尿常规、血糖、血沉、肝功能及左肩关节 X线片、胸透未查 见异常； 6、 舌淡苔薄白脉沉紧。 二、 诊断依据： 中医：肩凝症（风寒湿痹）患者以“左肩痈伴活动受限”为主症入院，届中医“肩 凝症”范畴。中老年男患，久居冷湿之地，劳汗当风，风寒湿邪侵袭机体，寒为阴邪， 入丁筋骨，症见肢体关节疼痈；湿为阴邪，其性粘滞，最易阻遏气血津液的流通，不通 则痈，结合舌脉之象与“风寒湿痹”相符。 西医：左肩周炎：1）中老年男患；2）因“左肩痈伴活动受限两月，加重半月”入 院；3）专科情况：左肩关节周围广泛性压痈，以喙突及肱二头肌长头腱结节间沟处压痈 明显，搭肩试验（+）,左肩关节前屈40。、后伸30。、外展500 。 病程记录 住院病区：针灸科 床号