（优质医学）经导管主动脉瓣置换术精选课件.ppt

结论：对于外科手术高危的重度CAS 患者，TAVR 和SAVR 2年生存率相似，但是两者有各自不同的围手术期风险。 PARTNER研究中，术后瓣周返流常见，30d为11.8%，1年为10.5%，多为轻度（中重度返流占1.3%），1年随访期内返流量稳定，患者无相关症状，无需治疗。 * 要标明文献出处 * 病 例 * 病 例 * 病 例 * * 自膨胀式主动脉瓣膜（国内多用） 一般解剖要求为: 1、入路血管最窄内径≥6mm、无严重扭曲，输送鞘管能通过 2、主动脉瓣环内径、主动脉窦宽及窦高、升主动脉内径符合瓣膜要求 3、瓣环平面与躯体横断面的角度(即瓣环夹角，目前尚未统一，主要根据医师经验进行选择) 合适 （？） 4、冠状动脉开口高度＞10mm；主动脉瓣钙化程度适中; 5、无严重的冠状动脉狭窄 主动脉瓣环内径为选择置入瓣膜型号的最主要依据 * 硬件设施、人员及资质要求 硬件设施： 建议TAVR在改装的心导管室或杂交手术室进行。改装后的心导管室大小应该满足摆放麻醉、超声心动图、体外循环等机器设备的要求，符合外科无菌手术的标准。 人员配备: 建议建立多学科心脏团队，由心内科、心外科、超声心动图、放射、麻醉师、护士及相关专业技术人员构成。 (1) 心脏外科: 开展TAVR之前的1年内，100例以上SAVR术 (2) 心脏内科: 主刀医师年介入手术量200例 前20例应在有经验的手术医师的协助下完成 开展TAVR的中心必须有血管外科专科医师 * 操作要点（经股动脉置入CoreValve自膨胀瓣膜为例） 血管入路的建立 导丝进入左心室 装载瓣膜 球囊扩张 释放瓣膜 退出输送系统及缝合血管 * 血管入路的建立 在瓣膜入路血管的对侧穿刺股动脉，置入动脉鞘，放置猪尾导管至主动脉根部，供测压与造影 经静脉途径放置临时起搏器导管于右心室心尖部 从对侧股动脉放置造影导管至入路股动脉进行血管造影，在DSA引导下穿刺，穿刺针进入点应在股动脉前壁的中间 穿刺成功后，可预先放置动脉缝合装置，随后置入动脉鞘管 入路血管需放置18F引导鞘管，在加硬导丝的支撑、引导下，将鞘管推进至腹主动脉以上 * 导丝进入左心室 常用指引导管为6F Amplatz-L左冠状动脉导管，跨瓣的导丝一般选用直头超滑导丝。 直头超滑导丝及Amplatzer-L导管进入左心室后，将Amplatzer-L导管交换为猪尾导管，退出导丝进行左心室内压力测定，再由猪尾导管导入塑形后的超硬导丝至左心室内。 超硬导丝应塑形成圆圈状，以支撑扩张球囊及瓣膜输送系统。 * 装载瓣膜 瓣膜装载前应先充分冲洗 整个瓣膜的装载需要在冰盐水中，由专门技术人员装配 * 球囊扩张 球囊的选择不宜过大，以扩张后输送系统(CDS)能通过主动脉瓣口为宜，一般可选择直径16～20mm的球囊。 球囊扩张应在右心室快速起搏下进行，起搏的频率应以动脉收缩压＜60mmHg为宜。 当起搏后血压达到目标血压值时，快速充分地扩张球囊，快速抽瘪球囊，随后停止起搏。 球囊充盈、排空应快速，总起搏时间应小于15s，以免长时间低灌注造成严重的并发症。 * 释放瓣膜 瓣膜释放前，将猪尾导管放置在无冠窦的最低点，行主动脉根部造影 参考术前MSCT测量的角度，调整DSA投照角度，使得3个窦下方在同一平面。整个瓣膜释放过程都是在此角度下完成 (?) 瓣膜释放过程中，CDS系统应贴近主动脉弓的外壁，以减少CDS弯曲所产生的张力，加强其稳固性 以猪尾导管最低点作为瓣环的参考线。释放前最佳置入深度为4～6mm，释放后最佳深度为4～6mm * 释放瓣膜 将输送系统送至主动脉瓣环水平后，行主动脉根部造影，调整瓣膜至最佳高度后，开始缓慢释放瓣膜 当瓣膜打开约一半面积时，复查主动脉根部造影 调整并确认瓣膜处于合适高度后，快速释放瓣膜 在瓣膜完全释放前，复查主动脉根部