全科医学精选精选案例.docVIP

全科医学案例 案例 1 王某，女， 60 岁，高血压病史 6 年，一直服用心痛定（ 5mg/次、 2 次 / 日）控制血压，半月来头痛、头晕、乏力、视力模糊，自行将心痛定次数增加为 每日 3 次，仍不见好转， 来社区卫生服务中心就诊。 现血压 150/95mmHg（服药后）；查眼底显示视网膜动脉变细；血脂略高；血糖正常。无高血压家族 史，经主管医师诊断为高血压， 控制血压失败的主要原因为降压方案不合理，应加用小剂量利尿剂， 并配合非药物疗法进行综合治疗和护理， 收入居家护理中心。 患者现已退休在家， 平日喜欢高盐、 高脂饮食，近日睡眠不规律、 烦躁易怒，不爱运动，无烟酒嗜好，日常生活能力正常，喜欢看电视、打麻将等娱乐活 动，无宗教信仰。老伴杨先生，身体健康，他们住在一处普通居民小区，两居室有单独的洗手间及浴室，小区环境好。两位老人初中文化，对高血压的认识不足，误以为可以自行调整服药量控制血压；由于此次的病情加重，使 病人及家属对居家护理的期望较高， 希望能得到医务人员的帮助。 他们有一 个 35 岁的女儿，已结婚生子，独立居住，节假日回家看望老人，家庭关系融洽。经济状况和家庭支持系统良好。 案例 2 女儿 58 岁，是小学教师，去年退休。父亲 79 岁，瘫痪卧床 1 年多，生活不能自理，目前在家中由女儿护理。护理者（女儿）出现腰痛、肩痛和头痛。从家庭访视的现场观察中发现：尽管病人（父亲）下肢有部分活动能力，但 在移动时，其女儿为了不让父亲多用力，把全部的重力压在自己身上。同时也发现其父亲依赖性很强， 不主动做力所能及的事， 把所有的事情都留给女儿去做。此外，病人的床太低，导致护理者护理时弯腰过度。通过访谈得知女婿是某公司的经理，每天工作很忙，晚上回来很晚，几乎不能帮助妻子照顾岳父。护理者有一个儿子在外地工作。护理者不愿意拖累他，不让自己的 孩子放弃工作或请假回来护理外公。 护理者认为护理工作实在太辛苦了， 感 到生活暗淡、烦躁和苦恼，自己有些承受不了。 但由于责任心和亲情的关系， 依然每天坚持护理父亲。 案例 3 寻找援助对象的经过： 在儿童健康检查时， 小李家 5 个月的儿子对声音反应迟钝，在医院做了进一步的检查，目前正在等待检查结果。小李抱着孩子来到社区卫生站，向医生咨询孩子耳朵会不会聋，医生看到她除担心外，还很忧愁，于是决定进行家访。在家庭访视时，了解到在儿子出生不久，小李就随丈夫调转工作来到现在的社区。小李的丈夫是计算机软件公司的职 员，小李所在社区缺乏有婴幼儿的家庭，由于新搬到此地，邻居不熟，也没 有朋友，她打算在孩子 1 周岁后再上班。目前在家里照顾儿子，社区医生看 到小李不和孩子说话， 也不抱孩子，只是自己呆呆地坐在那里， 好像很疲劳。 事情的经过：孩子的检查结果“正常” 。医生指示“请尽量增加和孩子接触的机会”，但小李不知道该如何做。目前丈夫正为公司开发一个软件，每天加班到很晚回家。在家时，也只是休息，看电视，对孩子的照顾较少。 家庭生活史：小李姐妹两人，她是妹妹。小李大学毕业后在银行工作，经朋友介绍和丈夫相识、结婚。小李性格内向，不善于和人交往，自己的父母 在外地。丈夫是兄弟 3 人中最小的，大学毕业后，在当地一家计算机公司就职，最近因公司调转工作，从 A 市调到 B 市。他工作认真，热情，受到领导的重视和好评。 案例 4：李小姐一身时髦的名牌衣着和面部精致的化妆，都掩饰不住她眉宇间透露出来的疲惫与憔悴。她夜间长期失眠，早上没有动力起床，大量掉头 发，对烟酒依赖加重，经常出现一时间记不起同事姓名的情况。 李小姐是一位典型的高级白领，毕业于国内名牌大学，受过良好的高等教育，凭着优 秀的外语水平，受雇于一家跨国公司。她常抱怨“感觉很累！件件事都累，每天下来疲惫不堪，逐渐对一切都失去了兴趣。我的世界很灰，有时候甚至想到死，一了百了。”一向信心十足的她，甚至对自己工作能力产生了怀疑。更让她感到无奈的是，她感到心理上非常孤独。 “明年我就 30 岁了，想起事业无进展，爱情没有着落，年龄逐年增大，新人又层出不穷，我就一阵阵恐慌。” 案例 5 病例介绍： 拉尔夫，男， 45 岁，白种人，离婚，律师； 主诉： 烧心； 现病史： 过去 6 周，拉尔夫先生反复出现上腹部烧灼感，进食后加重，特别是进食辛辣、酸性食物后明显。服抗酸药和牛奶可以减轻。无恶心、呕吐、便秘、腹泻。偶有与烧心不同的上腹痛。类似情况过去也曾发生过几次，特别是在 年前离婚时明显。 既往病史：病人 10 余岁时有肝炎和股骨骨折史。 社会史：病人离婚后独自与两只狗一起生活。他是律师所的合伙人，擅长研究劳动关系法。 个人史：每日吸烟 1 盒，每晚饮 1~2 杯伏特加酒，每天喝 6~8 杯咖啡，从不用镇静药。 家族史：父亲 66 岁死于大肠癌。母亲 78 岁做过手术。