有关卫生许可证申请书--选.docVIP

中华人民共和国卫生监督文书 卫 生 许 可 证 申 请 书 No y-04 申请单位 XXXXXX 有限公司 申请日期 2010.5.12 中华人民共和国卫生部制 申 请 单 位 XXXXXX 有限公司 经 济 性 质 有限责任 单 位 负 责 人 丁二 法人及法定代表 丁二 单 位 地 址 XXXX 路 5 号 电 话职 工 人 数 3 人 应 体 验 人 数 2 人 固定资产（万元） 50 使 用 面 积 230 平方米 竣工验收可证号 无 原卫生许可证号 无 申请许可项目：二次供水卫生许可 申报材料及保密要求： 编号 材料名称页数 1 《卫生许可证申请书》 4 2 法定代表人 (负责人 ) 身份证复印件 1 3 健康证复印件和卫生知识培训合格证明 3 4 水质检验报告复印件 2 5 平面布置图、蓄水设施立体图及供水的管线图 2 6 提供净化消毒设备及涉水产品卫生证明文件 4 7卫生管理组织和管理制度 6 8资料真实有效的承诺书 1 ? ? ? ? ? 卫生设施： 1. xxxxxxxx; 2. xxxxxxxx; 3. xxxxxxxx; ? ? （相关要求： 1.饮用水箱或蓄水池应专用，不得渗漏，设置在建筑物内的水箱其顶部与屋顶的距离应大于 80cm，水箱应有相 应的透气管和罩， 入孔位置和大小要满足水箱内部清洗消毒工作的需要，入孔或水箱入口应有盖 （或门），并高出水 箱面 5cm 以上，并有上锁装置，水箱内外应设有爬梯。水箱必须安装在有排水条件的底盘上，泄水管应设在水箱的 底部， 溢水管与泄水管均不得与下水管道直接连通，水箱的材质和内壁涂料应无毒无害， 不影响水的感观性状。 水箱 的容积设计不得超过用户48h 的用水量。 2.设施不得与市政供水管道直接连通，有特殊情况下需要连通时必须设置不承压水箱。设施管道不得与非饮用 水管道连接，如必须连接时，应采取防污染的措施。设施管道不得与大便口（槽） 、小便斗直接连接，须用冲洗水箱 或用空气隔断冲洗阀。 3.设施须有安装消毒器的位置，有条件的单位设施应设有消毒器。 4.设计中使用的过滤、软化、净化、消毒设备、防腐涂料， 必须有省级以上（含省级）卫生部门颁发的 “产品卫 生安全性评价报告 ”。 5.蓄水池周围10m 以内不得有渗水坑和堆放和垃圾等污染源。水箱周围2m 内不应有污水管线及污染物。 6.水箱间应注明“水源重地，闲人免进”的标志。 7.水箱专用清洗工具。 ） 申请供水单位监督所收到委 此栏由监督所监督 主管部门公章 托单的日期 员（两人）填写 主管部门意见收到申请日期经办监督员意见 年 月 日拟同意核发卫生许可证 （公章） 卫生监督人员： （公章） 年 月 日卫生监督人员： 年 月 日 卫生监督机构审批许可项目 发证日期及编号 年 月 日 （公章） 编号 年 月 日 有效期限： 年 月 日至 年 月 日 备 注： 项目由监督所填写， 盖审 此栏由审批办填写 批办审批专用章 填写说明 1、 本书由申请者填写后交指定卫生监督机构。 2、 填写时要用毛笔或钢笔，文字要求简练、字迹清楚，不得有涂改现象。空格处以“无”字填写。 3、 “申请许可项目”填写申请生产经营范围和和类。 4、 呈报申请时，必须提交下列材料： （1） 建设项目卫生审查认可书，竣工卫生验收认可书。 （2） 设备布局及工艺流程图，原料配方，使用使用标准，特殊特定品种批准证明，从业人员健 康检查及卫生培训合格证明。 （3） 基本卫生设施情况。安全性证明材料，检验设备及人员情况。 （4） 卫生监督机构要求申报的其它材料。 5、 申请书一式二份。