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危险化学品经营许可证 票据交易申请表 申请企业 经 办 人 填表日期 发证机关：成都市锦江区安全生产监督管理局 申请危险化学品经营许可证票据交易的企业应提交下列材料： 1．《危险化学品经营许可证票据交易申请表》 ； 2. 企业法定代表人身份证复制件； 3. 安全生产规章制度的目录清单； 4. 企业主要负责人、安全生产管理人员、特种作业人员的相关证 书和其他从业人员培训合格的证明材料； 5. 经营场所产权证明文件或者租赁证明文件复制件； 6. 工商营业执照副本（或预先核名通知书）复制件； 7. 法律法规规定的其他材料。 危险化学品经营许可证申请表填写说明 一、本表用钢笔、签字笔填写（切勿草书）或用打印机打印。 二、本表中的“名称” 、“地址”、“网址”和“信箱”栏目填写全 称。 三、本表中的“企业类型”是指内资企业（国有企业、集体企业、 股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股份有限公司、私营企业、 其他企业）；港、澳、台商投资企业（合资经营企业 [ 港或澳、台资 ] ； 合作经营企业 [ 港或澳、台资 ] ；港、澳、台商独资经营企业；港、澳、 台商投资股份有限公司） 、外商投资企业（中外合资经营企业、中外合 作经营企业、外资企业、外商投资股份有限公司） 。同时，如果是分公 司、子公司或办事处，请在“公司类别”中□上划“√” 。 四、本表中的“非企业类型” 、“经济性质”、“经营场所和储存设 施的产权”、“经营方式” 等栏目分别在□上划 “√”，兼有者兼划 “√”。 五、本表中的“企业属性”栏目，应当填写中央管理企业、省（自 治区、直辖市）属企业、其他隶属企业。 六、本表中的“登记机关”栏目，应当填写经营单位所在地的营 业执照的发证机关。 七、经营单位经营的危险化学品应当按照 《危险化学品名录》 2015 版规范填写。 企业名称 注册地址 联系电话 传真 邮政编码 企业网址 电子信箱 企业类型 公司类别 □分公司 □子公司 □办事处 非企业类型 □个体工商户 □零售商店（场） 经济性质 □全民所有制 □集体所有制 □私有制 企业属性 登记机关 法定代表人 安全负责人 职工人数 技术管 理人数 安全管 理人数 注册资本 固定资产 上 年 销售额 地 址 经营场所 产 权 □自有 □租赁 □承包 地 址 储存设施 建筑结构 储存能力 产 权 □自有 □租赁 □承包 剧 毒 化 学 品 其他危险 化 学 品 申请经营 易 制 爆 危险化学 化 学 品 品 范 围 易 制 毒 化 学 品 成 品 油 经营方式 □不带储存设施经营 □带储存设施经营 □仓储经营 主要管 理制度 名 称 型号、规格 数 量 状 况 备 注 主要消防 安 全 设 施工、器 具 配 备 情 况 主要专业 人 员 及 姓名 性 别 年 龄 专业 何时何 校、系 （班） 毕 业 从事危 险品工 作年限 技术职称 或 职 务 保管、验 收、养护 人员情况 填表人 签 名 主管人 员签名 法定代 表人签名 单位公章 申请经营危险化学品品名 剧 毒 化 学 品 编号 品 名 编号 品 名 编号 品 名 其 它 危 险 化 学 品 易 制 爆 化 学 品 易 制 毒 化 学 品 成 品 油 编号 品 名 编号 品 名 编号 品 名 运 输 工 具 用 压 缩 天 然 气 注：“品名、”“编号”应按照《危险化学品名录》（2015 版）规范填写。 发证机关审批意见 资 料 审 查 工作人员签字： 年 月 日 审 查 意 见 审查负责人签字： 年 月 日 审 批 意 见 负责人签字： 单位盖章： 年 月 日 单位名称 企业负 责 人 发证日期 年 月 日 证 书 编 号 川蓉锦安监危化经字 [ ] 号 正 证书有效期 年 月 日 至 年 月 日 副 本 载 明 内 许可范围 容 批准经营方式 不带储存设施经营 [ 仅限票据交易 ]