放射诊疗许可申请表最新.docxVIP

附件1 申请编号 放射诊疗许可申请表 申请项目 申请单位（盖章） 申请日期—4 E— 中华人民共和国卫生部制 填写说明 一、 申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。 二、 申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。 三、 表中“负责人；法人单位是指法定代表人姓名；非法人单 位，则填写主要负责人姓名。 四、 凡文字后有 口者，应在与申请内容相符的方框中打勾。 五、 射线装置的“主要参数”是指x射线机的电流（mA）和电 压（Kv ）、加速器线束能虽等主要性能参数。 六、 非密封型放射性同位素的工作场所级别，按照有关标准 确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。 七、 “最大等效年操作、“最大等效日操作应当按照有 关标准计算得出。 -可编辑修改- 放射诊疗许可申请表 医疗机构名称 负责人 地 址 邮编 联系人 电话 传真 单位总人数 放射工作人员数 申 请 许口」项目 放射治疗口 立体定向（丫刀、X刀）治疗口 医用加速器治疗口 质子等重粒子治疗口 钻-60机治疗口 后装治疗口 深部X射线机治疗口 敷贴治疗口 其他放射治疗项目口 核医学口 PET影像诊断口 SPECT影像诊断口 丫相机影像诊断口 骨密度测量口 籽粒插植治疗口 放射性药物治疗口 其他核医学诊疗项目口 介入放射学口 DSA介入放射诊疗口 其他影像设备介入放射诊疗口 X射线影像诊断口 X射线CT影像诊断口 CR、DR影像诊断口 牙科X射线影像诊断口 乳腺X射线影像诊断口 普通X射线机影像诊断口 其它X射线影像诊断口  1、 放射诊疗许可申请表；（2份） 2、 〈〈医疗机构执业许可证》〈〈设置医疗机构批准书》（复印件） 共— 页 3、《好医用设备配置许可证》（复印件）； 七 —页 4、本单^放射防护管理机构文件； 坞_ -页 申 5、放射防护专（兼）职管理人员名单； 共_ —页 请 6、放射防护规章制度和放射事故应急预案； 七 -页 单 位 7、放射诊疗专业技术人员的任职资格证（复印件） 提 共— 一页 交 的 8、相关知识培训及健康监护的证明材料； 也_ —页 资 料 9、放射诊疗设备清单及合格证明； 土 -页 10、放射防护监测报告； 关_ -页 11、设备质量控制检测报告； 坦_ —页 12、新建、改建、扩建的放射诊疗建设项目，提供放射性职业 病危害预评价、控制效果评价和竣工验收se告； 共_ -页 13、医院平面图和放射工作场所设计平面图； 关 -页 14、放射诊疗许可现场审核表； 共 —页 15、卫生行政部门规定的其他材料。 共 —页 校 验 校 验 、 换 证 提 交 的 资 料 1、 《放射诊疗许可证》正、副本； 2、 放射诊疗设备、放射工作人员清单及变动情况说明； 3、 放射工作人员相关知识培训及健康监护资料； 共 页 4、 本年度（或上年）放射防护监测报告； 共 页 5、 本年度（或上年）设备质量控制检测报告； 共_页 6、 两年来本单位放射工作开展情况报告； J 页 7、 卫生行政部门规定的其他材料。 共 页 -可编辑修改- 申请单位保证书 本申请表中申报的内容和所附资料均真实、 合法；如有不实之处, 我单位愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。