心血管入院记录模板.pdfVIP

. 入 院 记 录 主 诉： 反复发作劳累后心悸、气急、浮肿 22 年，加重 2 月余 现病史： 患者于 1992 年～ 1996 年间，常宿营野外，经常发热、咽痛，此 后常感四肢大关节游走性酸痛，但无红肿及活动障碍。 1999 年起，晨起发觉双 眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮肿。 2000 年，于快步行走 0.5km 后感胸闷、心 悸，休息片刻即能缓解。 2001 年后，快步行走 200m 即感心悸、气急，同时易 患“感冒”，咳嗽剧烈时偶有痰中带血现象。 2005 年起多次发生夜间阵发性呼 吸困难，被迫坐起 1 小时左右渐缓解，无粉红色泡沫痰，仍坚持工作。 2006 年 以后，则经常夜间不能平卧，只能高枕或端坐，同时出现上腹部饱胀，食欲差， 下肢持续浮肿，尿少，劳累后心悸、气急，不能坚持一般工作。 2007 年以后浮 肿明显加重，由小腿发展到腰部，尿量明显减少，每日 400 ～500ml ，服利尿 剂效果亦差，腹胀加重，腹部渐臌膨隆，无尿色深黄及皮肤瘙痒感。休息状态 下仍感胸闷、心悸、气急。曾于 2011 年在外院诊断为“风湿性心脏病” 。2015 年发现有“房颤” ，此后长期服用地高辛治疗，同时辅以利尿、扩血管药物，病 情仍时轻时重，并多次出现洋地黄过量情况。近 2 月来，一直服用地高辛，每 日 0.25mg 。于一月下旬胸闷、心悸、气急再次加重，夜间不能平卧，阵发性心 前区隐痛，轻度咳嗽，咯白色粘痰，主觉无发热，无咯血。咳嗽、咯痰，痰呈 白色泡沫样，每日 30 ～50ml 左右，偶伴发热则咯脓性痰，无胸痛、咯血史。 为求进一步系统治疗由门诊收入我科。刻下症： . . 既往史：2000 年发现血压增高， 波动与 150 ～160/100 ～ 130mmHg, 间歇 服降压药治疗 ,2005 年后血压正常。 2007 年曾行左侧腹股沟斜疝修补术，否认 高血压、冠心病、脑梗等病史，否认外伤史及手术史。 过敏史： 否认食物及药物过敏史。 个人史： 出生于原籍。 1992 年入伍后初 4 年经常在野外宿营。无疫水接触 史。吸烟近 40 年，每日 20 支，近 10 年已少吸，戒烟 2 年。喜饮酒，每日约 100ml ，近 2 年来少饮。 家族史： 父母已故具体原因不详，家族中无类似病史。 中医四诊： 神清、精神差，面色晦暗，形态异常，喘息，舌淡红，苔白腻。 体 检 检 查 体温 37.8 ℃，脉搏 92 ±/min, 呼吸 24/min, 血压 130/70mmHg 发育正常 ,营养中等 ,神志清楚 ,慢性病容 ,应答切题 ,斜坡卧位 ,体检合作 .皮肤 无明显黄染、皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。全身浅表淋巴结未触及。头颅无 畸形，头皮无疮疖瘢痕及压痛，无脱发。双眼睑无浮肿，眼球轻度突出，运动 自如。结膜轻度充血，无水肿，巩膜轻度黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大同圆， 对光反应良好。耳廓无畸形，外耳无溢脓，乳突无压痛，听力正常。无鼻翼扇 动，中隔无偏曲，通气畅，鼻窦无压痛。口角轻度发绀，无疱疹。 7 ∣6 龋病，