心悸-诊断思维及病例分享.pdfVIP

. 心悸-诊断思维及病例分享 患者，吴 XX，男， 80 岁，退休， 2016 年 3 月 2 日来诊。 一、主诉： 反复心悸 10 年，再发加重伴胸闷 3 天 二、病史询问 （一）初步诊断思路及问诊目的 患者的主要症状是心悸， 病史询问应围绕心悸的性质， 和心悸发作诱因、 时 间、频率、病程，以及相应的检查（特别是心悸发作时的心电图检查）和治疗经 过；同时应注意询问伴随症状和既往史。 （二）问诊主要内容及目的 1.心悸的性质 常见的有心动过速、心脏停跳感、心脏搏动感增强。 心动过速可能为窦性心动过速、房性心动过速、心房扑动、心房颤动、阵发 性室上性心动过速、室性心动过速等。 心脏停跳感可能为期前收缩、 二度房室传导阻滞等； 患者自测脉搏， 发现间 断停跳一次， 可能是期前收缩时心搏量低， 不足以引起周围动脉搏动所致， 也可 能是二度房室传导阻滞时心室漏搏所致， 听诊或心电图可以鉴别； 有些患者自测 脉搏或用电子血压计测量心率只有 30～40 次/ 分，无明显头晕、 黑朦等不适， 除 了窦性心动过缓、三度房室传导阻滞外，还要考虑室性早搏二联律可能。 心脏搏动感增强病因复杂，生理情况下可见于紧张、饮酒、喝浓茶或咖啡、 服用某些药物后；病理情况下可见于甲亢、贫血、发热、各种原因引起的心室肥 大或回心血量增多（如主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全、动脉导管未闭、室 间隔缺损等等）。 需要注意的是， 部分患者虽主诉为心悸， 仔细询问后其实为剑突下不适， 可 为嗳气、烧心、反酸等不适考虑消化系统疾病可能性大，问诊时需注意。 2.心悸发作诱因、时间、频率、病程 特别注意有无突发突止和发作时间。 突发突止可能为阵发性室上性心动过速； 发作时间长短不同， 某些心律失常 （比 如心房颤动）的治疗原则不一样。 3.伴随症状 伴心前区疼痛见于冠心病、心肌炎等；伴晕厥见于阵发性室性 心动过速、 高度房室传导阻滞、 病态窦房结综合征等； 伴消瘦及出汗见于甲状腺 功能亢进。 4.既往史 包括有无慢性病史，吸烟、饮酒史、传染病史、个人史等等 （三）问诊结果及思维提示 1.患者 10 年来反复发作心悸， 为心慌感，无明显心脏停跳感与有力的心脏搏 动感，无明显诱因，无突发突止。 2.近 3 天来，心悸加重，伴有胸闷，与心悸相关，无胸痛等不适，不伴有黒 朦、晕厥等不适，不伴有消瘦、多汗等不适。 3.既往有慢性支气管炎病史 20 余年，否认高血压、糖尿病、肾病、胃病史， 否认肝炎结核史，否认外伤史，否认药物过敏史。生于武汉，否认疫区旅居史， 有吸烟 10 余年， 20 支/ 日，否认嗜酒。 思维提示：患者主诉为心悸，问诊围绕心悸展开，主要明确心悸的性质，和有鉴 别意义的伴随症状。 . . 三、体格检查 （一）重点检查内容及目的 根据问诊的结果， 症状主要集中在心脏， 可能是心律失常， 应重点进行心脏 的听诊，重点包括心率、节律及有无杂音 （二）体检结果及思维提示 血压 138/84mmHg，心率 160 次/ 分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻 及明显杂音。 思维提示：心率 160 次/ 分，律齐，提示可能发生了异位快速性心律失常。 四、实验室和影像学检查结果 （一）初步检查内容及目的 1.血常规、尿常规、大便常规 +隐血