心内科病历模板.pdfVIP

. 12-13 查房记录 今为术后第一天， 患者夜间未诉胸痛、 胸闷等不适， 无心悸、 头晕等， 心电图监护未见 ST-T 改变及心律失常。手术穿刺部位无渗血、渗液及血肿，肢端血良好，周围神经功能正常。 体查： BP：132/74mmHg HR：64bpm，律齐，双肺呼吸音稍粗，可闻及少许哮鸣音，双下肢 不肿。患者冠脉造影结果示：前降支粥样硬化、回旋支近中段病理性扩张 ，分出第 2 钝缘 支处次全闭塞，狭窄 99%，第 2 钝缘支开口狭窄 90%；右冠发育细小。 患者冠心病 急性下 壁心肌梗死诊断明确，由于患者回旋支血管扩张，而且血流速度较慢（ TIMI Ⅱ级），考虑 安装支架后易发生支架内血栓形成，故未予安装支架，继续予抗凝、抗血小板，调脂，改 善心肌血供等处理，注意观察胸痛、胸闷临床症状及心电图变化，避免发生再梗死或梗死 面积扩大，同时注意观察有无皮肤、粘膜、消化道出血。 12-13 医师查房记录 今为术后第一天， 患者夜间未诉胸痛、 胸闷等不适， 无心悸、 头晕等， 心电图监护未见 ST-T 改变及心律失常。手术穿刺部位无渗血、渗液及血肿，肢端血运良好，周围神经功能正常。 体查： BP：132/74mmHg HR：60bpm，律齐，双肺呼吸音稍粗，可闻及少量细性啰音，双下 肢不肿。患者冠脉造影结果示：冠状动脉粥样硬化。目前患者冠心病诊断不成立，其活动 后胸闷、气促原因考虑为慢性支气管炎症急性发作，肺纤维化、肺大泡所致，加用茶碱缓 释片口服，还磷腺苷静滴改善肺功能，必要时加用抗生素。可进一步查颈椎片除外颈椎病 变所致颈心综合征。患者糖化血红蛋白正常，予查 OGTT实验以除外糖尿病诊断。患者血压 波动，查 24 小时动态血压，以调整用药。 今为术后第一天， 患者夜间未诉胸痛、 胸闷等不适， 无心悸、 头晕等， 心电图监护未见 ST-T 改变及心律失常。手术穿刺部位无渗血、渗液及血肿，肢端血运良好，周围神经功能正常。 体查： BP：132/74mmHg HR：64bpm，律齐，双肺呼吸音稍粗无啰音，双下肢不肿。患者冠 脉造影结果示： 左主干狭窄 50%；前降支中段狭窄 50%，中间支狭窄 90%；回旋支发育细小， 远端段狭窄 60%；右冠近段狭窄 50%。左主干 +三支病变 冠心病诊断明确，予中间支 PCI 成 功，术前强化抗凝、抗血小板治疗，注意观察胸痛、胸闷临床症状及心电图变化，避免发 生急性、亚急性支架内再狭窄，同时注意观察皮肤、粘膜、重要脏器尤其消化道出现情况， 内科药物方面加用前列腺素类药物积极扩血管改善心肌供血。 继发性高血压： 1、肾实质性高血压：患者肾功能回示无异常故除外。 2、肾血管性高血压： 该病多见于青少年，当肾动脉狭窄时可导致肾缺血缺氧，激活 RAAS系统引起血压升高。患 者非该病易患人群，腹部听诊无杂音可排除。 3、嗜铬细胞瘤：高血压特点为阵发性心悸、 出汗、血压骤升骤降，患者均无上述表现，故不考虑，可进一步查血、尿儿茶酚胺及代谢 产物排除。 4 、原发性醛固酮增多症：患者无周期性四肢麻痹，多次外院住院时均无电解质 异常，此次入院未见低钾高钠，故不考虑，可进一步查肾上腺超声或 CT排除。继发性高血 压一般具有以下特点：中重度血压升高的年轻患者，症状、体征或实验室有怀疑线索，降 压药物联合应用效差，急进性高血压。本患者均无上述特点。 今为术后第一天，患者夜间未诉胸痛、胸闷、气促等不适，无阵发性呼吸困难及喘息，无 心悸、头晕等，心电图监护未见 ST-T改变及心律失常。手术穿刺部位无渗血、渗液及血肿， 肢端血压良好