放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件.docxVIP

附件2 申请编号 （地区简称）（年度）第 号 放射诊疗许可申请表 申请项目x 申请单位（盖章）xxxx 医院 申请日期xx年xx月xx E 中华人民共和国卫生部制 填写说明 一、 申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。 二、 申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。 三、 表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单 位，则填写主要负责人姓名。 四、 凡文字后有 口者，应当选择与申请内容相符的方框中打 V。 五、 射线装置的 “主要参数”是指 X射线机的电流(mA和电压 (kV)、加速器线束能量等主要性能参数。 六、 非密封型放射性同位索工作场所级别按照有关标准确定， 工作 场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。 七、 “最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关 标准计算得出。 放射诊疗许可申请表 医疗机构名称 xxxxxx医院 负责人 xxx 地 址 济南巾xx路xx号 邮编 25xxxx 联系人 xxx 电话 ******** 传真 ******** 机构总人数 xxx 放射工作人员数 xxx 申请 许可项目 放射治疗口 立体定向（丫刀、X刀）治疗口 医用加速器治疗口 质子等重粒子治疗口 钻-60机治疗口 后装治疗口 深部X射线机治疗口 敷贴治疗□ 其他放射治疗项目口 核医学口 PET影像诊断口 SPECTB像诊断口 丫相机影像诊断□ 骨密度测量口 籽粒插植治疗口 放射性药物治疗口 其他核医学诊疗项目 □ 介入放射学口 DSA介入放射诊疗口 其他影像设备介入放射诊疗 口 X射线影像诊断口 X射线CT影像诊断口 CR。摘像诊断口 牙科X射线影像诊断口 乳腺X射线影像诊断□ 普通X射线机影像诊断口 其它X射线影像诊断口  提交资料 口 1、放射诊疗许可申请表 □ 2、〈〈医疗机构执业许可证》或〈〈设置医疗机构批准书》 * 口 3、放射诊疗专业技术人员的任职资格证书(复印件) * 口 4、〈〈放射工作人员证》* 口 5、放射诊疗设备清单 口 6、属于配置许可管理的放射诊疗设备，尚需提交大型医用设备配置许可证明文件 * 口 7、放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件 口 8、本年度放射诊疗设备防护性能检测报告(由具有资质认定的检验机构提供) * 口 9、卫生行政机关要求提交的其他资料 *需提供所提供资料的原件及复印件，原件审核合格后退回，复印件提交存档 射 线 装 置 装置 名称 型号 生产 厂家 设备 编号 主要参 数 所在 场所 非密封 型放射 性同位 素 核素 名称 用途 物理 状态 最大年操 作量(Bq) 最大日操 作量(Bq) 操作 场所 工作场所 级别(个数) 甲级 口 () 乙级 口 () 丙级 口() 密封型 核素 名称 活度 (Bq) 活度测 量日期 生产 厂家 所在 场所  放射性 同位素 含密封 源装置 编 号 装置 名称 型号 生产 厂家 放射源 所在 场所 核素 名称 活度 (Bq) 活度测 量日期 受理申请书日期： 年 月 日 受理人签名： 现场监督意 见： 经办监督员签名： 年 月 日 许可科主任 意见 科主任签名： 年 月 日 分管所领导 意见 分管所领导签名： 年 月 日 所领导意见 所领导签名： 年 月 日 卫 生 行 政 部 门 意 见 处至启、见： 处室负责人签名： 年 月 日 局领导意见： 局领导签名： 年 月 日 发放许可证 日期及编号 发证日期： 年 月 日 编 号：鲁卫放证字（ ）第 号 〈〈医疗机构执业许可证》或〈〈设置医疗机构批 准书》复印件 放射诊疗专业技术人员的任职资格证书 （复印 件） 放射工作人员证复印件 放射诊疗设备清单 射 线 装 置 装置 名称 型号 生产 厂家 设备 编号 主要参 数 所在 场所 非密封 型放射 性同位 素 核素 名称 用途 物理 状态 最大年操 作量(Bq) 最大日操 作量(Bq) 操作 场所 工作场所 级别(个数) 甲级 口 () 乙级 口 () 丙级 口() 密封型 放射性 同位素 核素 名称 活度 (Bq) 活度测 量日期 生产 厂家 所在 场所 含密封 源装置 编 号 装置 名称 型号 生产 厂家 放射源 所在 场所 核素 名称 活度 (Bq) 活度测 量日期 大型医用设备配置许可证明 （属于配置许可管 理的放射诊疗设备单位） 放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件 有资质检测机构出具的放射诊疗设备性能与 辐射工作场所的检测报告 房产证或房屋租赁证明 （ 单位公章或法定代表人签字）