(完整版)xxx医院MRI常规检查知情同意书.docVIP

医院磁共振 (MRI) 检查知情同意书 姓名 性别 年龄 出生日期 年 月 日 检查号 体重 身高 体温 血压 心率 邮箱 电话 检查日期 年 月 日 MRI 检查介绍 磁共振成像技术是通过识别水分子中氢质子信号的分布来推测水分子在人体内的分布，进而探测人体内部结构的技术。磁共振成 像技术是一种非介入检测技术，与 CT、X- 线摄影技术相比， MRI对人体没有辐射，相对于超声检测技术，磁共振检查范围更广，图像 更加清晰，能够显示更多细节。 磁共振（ MRI ）检查须知 核磁共振检查由于检查时间相对较长，每日检查人数有限，为避免您长时间等待，需要医生开单预约，按预约时间前去检查。 申请单登记后按照登记人员的安排等候检查。 3. 安装心脏起搏器、神经刺激器、血管夹、支架、人工心瓣膜者禁做 MRI 检查。 如果您可能怀孕或者已经怀孕，请务必事先告诉医护人员，以便我们为您考虑检查之必要性及安全性。 有手术史、钢钉及钢板等金属植入史、体内有假牙、电子眼、义眼及义肢等、金属节育环、妊娠、金属碎片溅入史等情况，必须告知医生及护士，并提前告知本科室检查人员。 有空间恐惧症、心脏病、癫痫、无意识、躁动、肾脏功能不全或有药物过敏病史等状况，请预先告知本科室检查人员。 7. 因为磁共振的射频和脉冲也是一种能量 随着检查序列的不同 患者的体温会升高 0.5 －1.5 度 为了避免高烧病人发生惊厥 等 所以不建议做磁共振检查。 8. 腹部肝、 胆、胰、脾、肾等检查时， 请于检查前 4 小时禁食； 并需要您检查过程中保持呼吸平稳， 切忌咳嗽或进行吞咽动作。 做盆腔部位检查时，需要膀胱充盈，请检查前不要解小便。 小儿检查需要服用镇静剂，由本科室检查人员根据小儿体重及检查时间给予服用，切勿自行服用；检查前一天晚上尽量让小朋友睡眠减半，以利检查顺利完成。不能合作的成人也需要提前使用镇静剂。 检查前请取出手机、手表、磁卡、义齿、钥匙、硬币、发卡、眼镜、打火机、腰带、胸罩等含有金属或磁性的物品。 11. 因为检查扫瞄室的空间较狭隘，而且机器在检查过程中会产生较大噪音，检查时间依部位的不同需 10 －30 分钟不等，请 受检者保持静躺不动，避免因移动而影响到影像的清晰度，进而影响诊断。或许您会感觉时间过得很慢，建议可采闭眼、呼吸 放松、想象等方式来减低焦虑。 12. 依照病情需要， 检查过程中可能会要求受检者闭气，每次约 10-20 秒，请务必配合。受检者在检查中可透过双向式麦克风 和扫描室外的医师沟通。 为了给每位受检者提供最佳的医疗服务及质量，实际检查时间可能会根据病情有所增减；如有延迟，请您耐心等候。 检查后无特别注意事项，一切作息可以完全正常。 既往病史（必填） : 1. 心血管疾病 （□无 □高血压 □冠心病 □心肌病 □先天性心脏病□风湿性心脏病□心肌炎 □肺心病 □其它心 脏疾病： ) 2. 其它系统疾病（□无 □呼吸系统□消化系统 □中枢神经系统 □泌尿系统 □其它 : ） 3. 既往手术（□无 □有 手术部位和名称： ) 4. 体内金属植入物 （□无 □心脏起搏器□冠脉支架 □人工心瓣膜 □神经刺激器 □血管夹 □人工心脏瓣膜 □其它血 管支架 □其它管道支架 □人工关节 □骨科内固定器 □其它 : ) 5. 过敏史（□无 □过敏体质 □药物过敏史 □酒精过敏 □饮食 □其它 : ) 6. .其他体内金属异物 (□无 □有： ) 患者知情选择  : 我的医生已经告知我将要进行的  MRI 检查过程中可能遇到的风险、意外及事先不可预知的情况，  并且解答了我关于  MRI 检查的相关问题。 我同意在检查期间医生可以根据我的具体情况对于检查实施方案做出调整，一旦发生风险及意外情况，本人授权医护人 员按照医学常规予以处置。 我理解我的检方案的实施需要多位医生和技术人员共同进行。 我并未得到核磁共振检查百分之百明确诊断所患疾病的许诺。 受检者签名  签名日期  年  月  日 受检者授权亲属签名  与受检者关系  签名日期  年  月  日 医生陈述 我已经告知受检者将要进行的核磁共振检查可能发生的并发症和风险并且解答了患者关于此次检查的相关问题。 医生签名  签名日期  年  月  日 科室电话：  磁共振室电话： 重庆康华医院全体职工祝您早日康复！