护理学基础 体温单、医嘱单 医疗护理文件的记录.docVIP

知 行 结 合 崇 尚 实 践 知 行 结 合 崇 尚 实 践 授课章节 第二十章 第一、二节 授课方式 理论课■ 实践课□ 习题课□ 其 他□ 授课时间 授课内容 任务：医疗和护理文件 计划课时 2 教学目标与要求 知识目标： 了解医疗护理记录的意义 2.掌握医疗与护理文件记录的原则 3.掌握医疗与护理文件记录的保管 4.掌握医疗与护理文件记录的书写 能力目标： 1.学生能够正确书写护理记录 素质目标： 1.培养学生认真书写护理记录及法律意识 教学重点与难点 教学重点： 1.病案记录的原则 2.体温单的绘制 3.医嘱的内容、种类、处理 教学难点： 1.体温单的绘制 2.医嘱的内容、种类、处理 3.护理记录单、病室报告、护理病历的记录方法 处理方法： 教学设计、教学课件、教学视频、图片、多种教学方法结合教材 教学资源 教材：冯忠贤 护理学基础.人民卫生出版社 .习题册、图片、教学视频 教学过程 主题/任务/活动 教学方法/教具 时间分配 新课导入 讲授法、讨论法/多媒体 8min 医疗级护理文件的记录和保管 讨论法、提问法、讲授法/多媒体、图片 20min 医疗护理文件的书写 讨论法、提问法、讲授法/多媒体、图片 57min 课堂小结 提问法、讲授法/多媒体 5min 作业/ 技能训练 习题 教学评估 1.通过学生完成案例分析了解学生的学习情况；2.通过习题完成情况了解学生掌握情况。 一、新课导入： 【案例导课】 案例：李某，男，56岁，因“阵发性心前区闷痛1天”入院，查体：T：36.8℃，P：92次/分，R：21次/分，BP：152/94mmHg。入院诊断为：不稳定性心绞痛。医嘱：消心痛5mg 舌下含服 st，心肌酶谱测定，心电图，肠溶阿司匹林100mg 口服1次/日，5%葡萄糖溶液 250ml＋复方丹参10ml静脉滴注1次/日，吸氧等。 问题： 1.医生所开医嘱中分为哪些类型？ 2.在执行上述医嘱过程中应遵循哪些原则？ 3.哪些医嘱需要立即执行？哪些医嘱需要转抄到不同的执行单中？ 二、新课教学： 第十八章 医疗护理文件 第一节 医疗护理文件的记录和保管 一、医疗与护理文件记录的意义 提供病人信息资料、提供教学与科研资料、提供评价依据、提供法律依据 二、医疗与护理记录的要求：客观、真实、准确、及时、完整、规范 三、医疗与护理文件的保管 第二节 医疗护理文件的书写 体温单 眉栏填写 1.用蓝钢笔填写姓名、科别、病室、住院号及日期及住院日数等项目。 2.填写“日期”栏时，每页第一日应填年、月、日，其余六天只写日。如在六天中遇到新的年度或月份开始，则应填年、月、日或月、日。 3.“住院日数”从入院第一天开始填写，直至出院。 4.用红钢笔填写“手术（分娩）后日数”，以手术（分娩）次日为第1日，依次填写至十四天为止。若在十四天内进行第二次手术，则将第一次手术日数作为分母，第二次手术日数作为分子进行填写。 （二）40~42℃之间填写 用红钢笔在40～42℃横线之间相应的时间格内纵行填写入院、转入、手术、分娩、出院、死 讲授法 8min 讲授法、提问法、图示讲解法 20min 讲授法、图片法、分析、总结 25min 教 学 设 计 亡时间，时间采用24小时制。 （三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制 1.体温曲线的绘制 －口温为蓝“●”，腋温为蓝“x”，肛温为蓝“O” －相邻的温度用蓝线相连，相同两次体温间可不连接。 －如体温不升，与35℃线处划一蓝“●”，并在蓝点处向下划箭头“↓”，长度不超过两小格，并与相邻温度相连。 －物理降温或药物降温半小时后，应重测体温。重测的体温以红“O”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前温度相连，下次测得的温度仍用蓝线与降温前温度相连。 －体温若与上次温度差异较大或与病情不符时，应重复测试，无误者在原体温符号上方用蓝笔写上一小英文字母“v”(verified，核实)。 －若患者因拒测、外出进行诊疗活动或请假等原因未能测量体温的，则在体温单40～42℃横线之间用红钢笔在相应时间纵格内填写“拒测”、“外出”或“请假”等，并且前后两次体温断开不相连。 －需每两小时测一次体温时，应记录在q2h体温专用单上 2.脉搏曲线的绘制 －用红“●”表示，相邻脉搏用红线相连， －将实际测量的脉率或心率，用红笔绘制于体温单相应时间格内，相邻脉率或心率以红线相连，相同两次脉率或心率间可不连线 －脉搏与体温重叠时，先划