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CKD 一体化管理策略 刘章锁 郑州大学肾脏病研究所 河南省血液净化质控中心 郑州大学第一附属医院肾脏病医院 慢性肾脏疾病 （Chronic Kidney Disease, CKD）已成为我国常见慢病之一。 2012 年Lancet 杂志发表的中国多中心流行病调查显示，我国CKD 总患病率 为 10.8%，预计我国有近 1.195 亿CKD 患者。更为严峻的是CKD 具有起病隐 匿、死亡率高、治疗费用高、知晓率低的特点，2016 年Lancet 杂志上的数据显 示仅2016 年度全球有超过254 万人死于CKD。因此，加强CKD 的管理，降 低CKD 发生，延缓CKD 进展，改善CKD 预后，已迫在眉睫，既契合国家慢 病防控战略，又可以减轻社会和家庭负担。 一、疾病前注重科普、流调、预防，降低CKD 发生 知晓率低是我国CKD 有别于西方发达国家的一个重要特点。流行病 学调查显示我国CKD 总体知晓率不足30%。科普是CKD 防治的关键一环，是 提高肾脏病认知的重要措施。一方面，通过一年一度的世界肾脏日进行宣传科普； 另一方面，通过科普材料普及肾脏病知识。为此，中华肾脏病学会组织了22 名 全国知名院校中青年肾脏病专家编写了《肾脏病科普丛书》，不仅来自于患者对 科普的需求，而且源于社会上专业科普稀缺，更是肾脏病工作中对科普工作的重 视的体现，在一定程度上提高了CKD 知晓率，有助于降低CKD 的发生。 流行病学调查是发现CKD 的重要方法。我国的CKD 流行病学调查启动较 晚，在2008年北京大学第一医院发表国内第一个CKD 流调数据，随后广州、 上海也相继发表CKD 流行病学调查结果。河南省作为人口大省，也于2008 年 开展了中原地区首个CKD 流行病学调查，我们发现河南省成年人群CKD 的 患病率高达 11.51%，依此估算河南有 1000 多万CKD 患者、10-20 万尿毒症患 者。这些流行病学调查资料为CKD 的防治提供了数据支持，更重要的是通过 流行病学调查，能够揭示CKD 的危险因素，从而启动CKD 的初级预防，降 低CKD 的发生。 二、疾病中严格饮食、用药、随访，延缓CKD 进展 严格的饮食、用药、随访，是延缓CKD 进展的重要策略。KDIGO 指 南中鼓励非透析CKD 患者通过改变生活方式的途径降低血压，以改善长期的 心血管和其他生理预后，推荐达到或维持BMI 20～25 (1D)；除非有禁忌证， 推荐低盐饮食(钠＜2g/d)，相当于5g 氯化钠(1C)。发表于N Engl J Med 杂志上 的一个研究，将研究对象根据氯化钠的摄入水平分为，高盐摄入组、中等盐 摄入组、低盐摄入组、对照组，结果显示从高盐到中等，SBP 下降1.3mmHg， DBP 下降0.6mmHg；从中等到低盐，SBP 下降1.7mmHg，DBP 下降1.0mmHg。 2011年Journal of Hypertension 的一个荟萃分析也证实了低盐饮食有助于降低 CKD 血压，延缓CKD 进展。低优质蛋白饮食与肾脏病进展更是广被关注的一 个焦点问题，越来越多的研究证实，低优质蛋白饮食可以是延缓非透析CKD 患者的进展，在此基础上补充a 酮酸，效果可能更为显著。 CKD 一旦进入3 期或4 期，药物干预已必不可少，目的在于保护肾功能， 延缓肾脏病进展。在药物的选择原则上，优选具有降低血压、降低尿蛋白作 用的药物，在保障血压达标、尿蛋白达标的前提下，尽可能的少用药物，避 免肾毒性药物。随访更是慢性肾脏病自我管理的一个重要手段，严格的随访 制度和实时监测对了解CKD 的患病现状、进展情况和评价预后的重要策略， 特别是对于像狼疮性肾炎等一些肾脏病，一旦脱离肾脏病医生视线，就意味 着离复发不远。 三、疾病后透析时机、方式、并发症，改善CKD 预后 关于透析时机的一直是存在争论。早在 1995 年 Hakim RM 提出了早期 透析的概念，认为毒素与生存有明显的关系，透析可以改善由营养不良所至 的并发症，eGFR＜6ml/min 风险更高，DN 更应该早期透析。早透析一时蔚然 成风，在美国eGFR10ml/min 的透析患者比例由1996 年 19%增加至2008 年 52%，欧洲