陈孟华—宁夏医大附院—血液透析和腹膜透析患者的水负荷评估和管理.pdfVIP

透析患者的容量负荷评估和管理 宁夏医科大学总医院肾脏内科 陈孟华 容量负荷是血液透析和腹膜透析患者常见的临床问题，而良好的容量平衡 是透析充分性的重要指标之一，反之不仅影响透析患者的生活质量，也是导致患 者不良预后的主要原因。 （一）透析患者的容量负荷评估的方法 （1）临床评估法：根据透析患者的临床表现，如肺部湿锣音、水肿、体 重变化、血压等来估计。这种方法是定性而非定量指标，且受评估者主观因素影 响较大，还受患者的疾病状态、饮食、营养状况等影响。 （2）放射学评估法：指根据胸部X 光片心胸比(CTR)来判断,但此种方法 的缺点是：不能据以判断体液的变化和决定脱水量。此外CTR 和DT 可受多种因 素影响,例如左室肥厚、心包积液、横位心等,而且摄片时的吸气程度、胸廓径测 量部位的不同均影响CTR 的值。 （3）超声测量：是一种重要的评估方法，其数值与右心房压力和血容量 直接相关。此种方法的缺点是：下腔静脉直径受心脏病变的影响，该技术在血透 患者中很常用，在腹透患者中作用不明显。 （4）血浆标志物测定法-心房肽（ANP）和B 型利钠肽（BNP）: ANP和BNP 是心肌分泌的激素，有调节机体容量，维持压力、容量平衡的作用。细胞外容量 增加会导致心肌产生血清心房肽增加。 （5）同位素测定法：静脉注射或口服已知量的放射性示踪剂，应用γ 示 踪技术,测定示踪剂稀释后的浓度,根据稀释法原理,可计算出示踪剂的被稀释倍 数,推算出相应的容量。同位素测定法结果准确，被用作检验其他测定方法可信 度的金标准。缺点：同位素检测价格昂贵、耗时久，可重复性差，只适于研究而 不适用于透析患者干体重的临床常规评价。 （6）生物电阻抗分析（BIA）：生物电阻抗分析法是用于获得有关机体成 分信息的非侵入性检测方法。目前认为，BIA 是一项简单、安全、新颖、快速、 无创的用于评估透析患者水状况的有前景的方法。 （二）透析患者的容量负荷的管理 （1）积极宣教:强化患者教育,加强液体管理，进行合理的水分和钠的摄入， 通过宣教让患者了解控制液体和盐摄入的重要性；让患者了解相关透析知识，知 晓相关并发症的严重性；要让患者掌握日常观察容量是否平衡的方法；教会他们 饮食成分和水钠摄入的计量方法。容量状态取决于水分摄入和清除的平衡。 （2）保护残肾功能（RRF）：RRF 是影响透析充分性的重要指标，因此对于具 有残肾功能的患者，应考虑常规应用袢利尿剂利于增加水钠排泄，改善容量负荷， 以维持尿量；可考虑应用ACEI 类/ARB 类药物保护残肾功能，延缓残肾功能的丢 失；并严格避免应用肾毒性药物如氨基糖苷类、非甾体类消炎药、造影剂等。RRF 不仅能有效清除机体各种代谢产物，还有利于机体容量状态稳定，减轻机体炎症 反应，改善患者的营养状态，保持钙磷代谢平衡，降低死亡率，改善患者生存质 量，因此保护残余肾功能对于长期透析的患者具有重要意义。 （3）通过水钠摄入控制达到良好的液体管理：对容量负荷过多的患者，传统 的处理办法是增加对水的超滤清除。但对于糖尿病腹透患者，由于高渗透析液中 大量葡萄糖的吸收，常引发血糖控制不稳定，可进一步加重患者的口渴和多饮， 形成恶性循环，加重容量超负荷。而限制水盐的摄入是减轻透析患者容量超负荷 简单而有效的措施，尤其对于合并高血压、心力衰竭等其他容量负荷过重表现时， 更应严格限制水钠摄入达到控制体重、血压、减轻心脏负荷等。对于无高血压的 患者，每天食盐摄入不超过6～7g，对于合并高血压者且无尿的患者每天钠的摄 入应限制在4g/d，同时根据尿量决定饮水量。 （4）对于腹透患者应该要保护腹膜：良好的腹膜结构与功能是维持腹透治疗 的重要条件，保护腹膜是预防超滤衰竭发生的关键。保护腹膜功能，可以维持超 滤量；预防腹膜炎的发生、降低腹膜炎的发生率，可以保护腹膜功能，减少腹膜 损伤；使用生物相容性较好的腹透液，减少腹膜接触高浓度葡萄糖，甚至个别高 转运患者，暂停腹透液都可使腹膜功能得到一定程度的保护。对于腹透患者，应 定期行腹膜PET 试验，评估腹膜转运功能，并根据腹膜不同转运类型，调整腹膜 透析处方，制订充分、合理的个体化透析方案，保持合适的超滤量，保持透析充 分性，对改善容量超负荷具有指导意义。 （5）控制血糖：糖尿病的透析患者要