陈育青—北京大学第一医院—CKD和透析患者高血压特点和管理目标.pdfVIP

CKD和透析患者高血压特点和管理目标 陈育青 北京大学第一医院 血压的形成依赖血液循环容量和外周血管压力。肾脏通过调节机体水盐排泄，参与体内 容量的调控；并可通过分泌血管活性物质，以及作用于交感神经中枢，影响血管结构和张力， 全面参与血压的调控。 从患者发生慢性肾脏病到进入透析，肾脏对水盐的调控机制从失调到完全丧失，同时伴 随血管钙化和内皮功能障碍，RAAS系统和交感神经系统激活。肾脏损伤既是高血压的原因， 又是高血压损伤的靶器官，加速肾脏病的进展。同时高血压的长期存在，是心脏并发症的高 危因素。 高血压管理的目的是保护受损的靶器官，改善预后。根据CKD 的不同分期侧重点不同。 CKD患者，未进入透析前，延缓肾脏病进展仍然是重要的目标。进入透析后，血压管理的目 标是减少心脑血管并发症和改善预后为主。 根据CKD不同阶段，肾脏对血压调节的特点的变化，选择上有一定侧重，但是基本的原 则一致。首先是容量管理是基本，由于肾小球滤过率下降和钠调节失调，CKD患者通常存在 水盐的潴留，早期可以通过对钠盐的摄入量进行控制，就达到控制血压的目的，不能控制的 可以加用利尿剂，进入透析的患者，还需要通过增加超滤脱水才能控制容量。其次在选择降 压药物时要考虑脏器保护作用，RAAS阻断剂通常为首选药物，但是在CKD未透析的患者要 考虑肾小球滤过率的水平的血钾。由于交感神经系统激活，β受体阻断剂，对于保护心脏有 重要的作用。 血压的控制目标多少合适，有大量的研究和不同的指南，总的来说，CKD未透析患者的 血压控制要求比较严格，进入透析后的患者相对范围较宽，近年的指南没有严格的定义，并 且要考虑个体化的问题，如严重动脉硬化，颈动脉狭窄或糖尿病等患者，需要综合评估，制 定相对个体化的目标。