病历书写规范与的核心制度.pptVIP

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2020-09-09 发布于福建
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病历书写规范与的核心制度.ppt

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病历书写规范与六安市立医院江宏杰病历书写的意义真实反映患者病情反映医疗质量、学术水平和管理水平口判定法律责任的重要依据医疗保险付费的凭据医院等级评审的基础资料病历书写应适应新形势医疗事故处理条例执业医师法关于民事诉讼证据的若干规定举证倒置患者对病历资料的知情中国大陆复印病历中的客观资料口中国台湾复印病历中的客观资料法国复印美国查阅、复印查阅、复印口瑞典查阅、复印意大利查阅、复印比利时查阅、复印病历书写相关规定核心医疗制度在病历中的体现陕西省住院病历评分标准病历写注意事项用中文书写,使用规范用语无错别字、自造字及非国际通用的中文和英文缩写内容真实完整,重点突出病历写注意事项用蓝黑墨水书写出现错字时,用双横线划在错字上不得采用刮、粘贴等方法掩盖原来的字迹所有情据下那能划双横线进行修改吗? 多处修改的病历的证据作用如何? 病历写注意事项口医嘱不能划双横线修改! 需修改时用红笔注明“取消”字样,并签名其他不能划双横线修改的记录及内容病历写注意事项实习生书写的各项记录,须经上级医师审阅和作必要的修改和补充,并签名,注明日期若修改内容较多,应将该记录重抄上级医师应用红笔审改实习生书写的病历实习生书写完相应记录后,应主动请带教老师审签病历中不得摹仿他人或代替他人签名 2 术语及用语辨析肺腹未见异常继观/继观病变口生命体征平稳 COPD, SLE 口待上级医师查房慢支,高血压,红斑狼疮,蛛血,冠心病诊疗计划:完善各项检查