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此文档收集于网络，如有侵权，请 联系网站删除 护理文书的书写及护理病历模板 具有合法的执业护士资格的护理人员根据医嘱和病情， 对患者住 院期间护理过程进行的客观记录： 1 、逐条理解医嘱意义和要求，并与各条医嘱对应，回答执行情 况和结果，不恰当、不明白、不清楚的医嘱要及时询问，避免承担错 误的直接责任。 2 、以病情、医嘱为记录主体，同时体现各专科业务护理常规内 容，并与医生及时沟通，保持与医嘱的一致性，不仅有阳性表现，还 应有重要的阴性表现。 3 、根据病情、 医嘱和护理常规， 采用 “问题——处理——效果” 三段式的方法记录；针对问题，保持动态连续，不得中断。 4 、记录内容描述要客观、具体、真实、及时，不随便写主观推 断性语言、定论性的语言和笼统语言， 不用护理诊断及分析相关因素。 使用医学术语。 5 、不使用描述忌语：如：通知医生未处理、病情稳定（尤其 危重病人）大量饮水、效果待观、留观、继观、一般、尚可、再观、 晨护、心内按摩、正肾、神清、输液顺毕、纠酸、 （无原因）病人不 在病房等。 6 、“八重视”：重视专业知识和能力的提高（医学知识、 护理 常规、操作规范等） ；重视病人主诉、要求、病情变化及发生时间； 精品文档 此文档收集于网络，如有侵权，请 联系网站删除 重视医嘱的尊严，严格记录医嘱时间、内容、执行时间、效果；重视 事件汇报时间、对象、事件和结果的及时妥当记录（必要时在记事本 上记录）；重视可能的危险、纠纷及事件，进行及时、妥当记录（必 要时另备记事本） ；重视尊重病人“知情同意权” ，处理前、中、后解 释到位，并记录； 重视签字的严肃性；重视各处记录和医疗病历在时 间和内容上的一致性。 7 、不涂改，错字划两道，一页上错字少于 2 处，黑蓝墨水，正 确使用简写和外文，过敏用红笔记录于体温记录单相应处。 8 、病情变化时，按问题重要性调整书写顺序，先紧急、后常规， 先目前状况、后其他状况，先特殊、后一般。 基础护理病历书写模板 规 范 入院 性别、年龄、入院时间、 入院方式、 入院原因、 入院诊断、 生命体征、一般情况、病情、特殊检查、重要治疗、护理级别及注意 事项、饮食、睡眠、入院指导、初步处置 出院 出院时间、疾病转归、治疗、手术名称、拔管拆线时间、 病人情况、出院后继续进行的护理和治疗、复诊时间、地点。 预术 预计手术时间、麻醉方式、手术名称、术前准备（医嘱） 、 术前指导和训练、睡眠、情绪和要求、用药和治疗、病人主述、术前 精品文档 此文档收集于网络，如有侵权，请 联系网站删除 指导和部分术后指导 手术 手术名称、 回房时间及生命体征、麻醉方式及护理、术中 情况、是否清醒及时间、带回液体、护理级别、饮食、体位、伤口情 况（渗出及敷料固定情况） 、引流、排尿、排气、主诉、疼痛及处理 （方法、时间、效果）、专科疾病护理常规重点内容、疾病观察重点 内容和医嘱内容、术后指导、其他要交代的事宜 术后 手术后日数、意识及精神、饮食、睡眠、体位、伤口、引 流、疼痛、排气、排泄、专科疾病及治疗方面的主要观察项目、主要 医嘱、护理指导、其他 专科病情 原则：有明确的概念、客观、真实的数值、参数和症 状、体征描述或主诉，不作主观推断和判断，体现专科疾病和护理特 点；与医疗一致；按“问题—处理—结果”三段式连续记录 检查 急查和重要检查结果需及时记录送检回报时间和结果 呼吸 呼吸性质—呼吸运动—呼吸频率—伴随症状（或与活 动的关系） 体温 记录度数， 发热病人应描述热型， 有无发冷寒战降温方 法及效果 脉搏 记录脉搏搏动的强、弱、节律、脉律 血压