压疮的护理查房.pdfVIP

压 疮 病 人 护 理 查 房 一、介绍病例 1、 基本信息：姓名 黄某 年龄 59 岁 2 、 现病史：患者于 2013 年 08 月 31 日，因“ 慢性酒精中毒，近日过度饮酒出现谵妄，伴大 小便失禁”入院，诊断为 慢性酒精中毒，低钾血症，压疮 3、 个人史：嗜酒史 30 余年，近十年每日白酒约 500g 4 、 体格检查：幻觉呈阵发性，伴有右上肢不自主抖动，反应迟钝，行为异常，智力减退。两侧 髋部右侧 8 ×10cm Ⅲ压疮，左侧 4 ×5cm Ⅲ压疮，骶尾部 5 ×5 Ⅱ压疮。 5、 辅助检查：胸部 CT: 胸腔积液，电解质：钾 l ，白蛋白 30g/l 6、治疗：预营养神经，抗感染、补钾，补充蛋白，营养支持疗法，伤口清创，褥疮护理 二、评估内容： 防范患者压疮评估记录单 科室：内科 床号： 35 床 姓名：黄某 性别：男 年龄： 59 岁 住院号： 诊断：慢性酒精中毒、压疮 入院 / 转入日期： 2013-08-31 评估内容 评分标准 4 3 2 1 感觉 未受损害 轻度丧失 严重丧失 √ 完全丧失 潮湿 很少潮湿 偶尔潮湿 √ 非常潮湿 持久潮湿 活动 活动自如 辅助行动 局限活动 卧床不起 √ 运动能力 不受限制 轻度受限 严重受限 完全不能 √ 摩擦力和剪切力 无 有潜在危险 有 √ 营养 良好 适当 不足（鼻饲或 非常差（禁食或 TPN, 消瘦） √ 补液 ≥5 天或少量 流质、恶液质） 皮肤类型 完好 干燥红薄 表皮擦伤 水肿 √ 评估总分 11 签名： 评估说明： 1、评分总分范围 7-27 分，分值越少，病人器官功能越差，发生压疮的危险性越大。评估总 分： 23-27 分为无危险 ,19-22 分为低度危险， 17-18 分为中度危险 ,14-16 分为高度危险 ,13 分或 13 分以下为极度危险。 2、评估频次： （1）首次评估：患者入院 2 小时内由责任护士评估记录；入院后行急症手术 患者于手术返回后即刻完成评估； 首次评估遇有抢救等情况可延长至 6 小时内完成； 评分结 果≤ 16 分需填写难免压疮上报表， 24 小时内上报护理部。（ 2 ）再次评估： ICU 患者和评 分结果≤ 16 分者需每日评估记录；中度危险患者每周评估两次，轻度危险患者每周评估一 次。（ 3）评分结果≧ 22 分无需继续评估；病情发生变化随时评估。 3、对评估存在危险的患者应做好防范护理工作，对评分结果＜