经皮穿刺肝胆管引流术.pdfVIP

P T C D - 经 皮 肝 穿 胆 道 引 流 术 2016-12-27 08:20 崔彦教授，解放军 306 医院，普外科 恶性梗阻性黄疸被发现时多已晚期，据统计其中只有 7%能作外科根治术，姑息分流旁 路术也仅适用于其中 19%的病例。临床为改善恶性梗阻性黄疸患者症状、 提高生活质量 和延长生命，经皮穿肝内胆管引流术（ PTCD）及胆管内支架置放术有较好作用。经皮 肝穿胆道引流术（ percuteneous transhepatic cholangio drainage ，PTCD）是指在 影像设备（通常为 DSA下 X 线透视或 B超）引导下经皮经肝穿刺胆管并置入引流管， 使胆汁流向体外或十二指肠的一系列技术。主要用于胆道梗阻和急性炎症的治疗。包 括外引流、内引流和内外引流，是所有胆道梗阻介入治疗的基本技术。外引流：当引 流管不能或不必通过梗阻部位，将胆汁引流至体外引流袋。肝门部梗阻或化脓性胆管 炎，可多支引流。内外引。 适合手术的有： 1、手术不能切除的恶性梗阻性黄疸，如胰腺癌。 2、原发性胆系恶性 肿瘤，以及肿瘤已侵犯到肝门部胆管汇和处。 3、中晚期肝癌造成的梗阻性黄疸。 4 、 肝门区转移性肿瘤、肿大淋巴结压迫胆总管。 5、各种因素致使外科手术危险性大不易 手术者。 如：年老体弱， 心肺功能不全等。 6、外科手术前作暂时引流以改善全身状况， 为手术作准备。禁忌手术的情况有： 1、凝血机制差，凝血酶原时间低于 70%。2、脓毒 血症。 3、大量腹水。 4 、终末期病人。 流：导丝顺利通过梗阻进入十二指肠，采用内外引流管将胆汁引流至肠道。通常外引 流通道为关闭状态，留作冲洗和后续治疗用 一、引导设备 1、DSA下 X 线透视：传统，仍然是主要手段。 优点：引导手术全过程，可实时动态监视导管、导丝的走向。 缺点：辐射损害、需要盲目试穿。 2、B 超引导：优缺点与上相反。 3、B超＋透视： B 超引导胆管穿刺，可视性和准确性好；后续操作透视的优点可发挥。 缺点：设备依赖性强。 二、适应证和禁忌证 1、适应证 晚期肿瘤引起的恶性胆道梗阻，行姑息性胆道引流。 深度黄疸病人的术前准备（包括良性和恶性病变）。 急性胆道感染，如急性梗阻性化脓性胆管炎，行急症胆道减压引流，使急症手术转为 择期手术。 良性胆道狭窄，经多次胆道修补，胆道重建及胆肠吻合口狭窄等。 通过引流管行化疗、放疗、溶石、细胞学检查及经皮行纤维胆道镜取石等。 2、禁忌证 对碘过敏，有严重凝血机能障碍、初学倾向，严重心、肝、肾机能衰竭和大量腹水者。 肝内胆管被肿瘤分隔成多腔，不能引流整个胆管系统者。 . 超声波检查证实肝内有大液平面， Casoni 试验阳性，疑为肝包虫病者。 超声检查肝内胆管直径 4mm，肝外胆管直径 10mm者； 不能配合穿刺者。 术前准备 1、完善 B超、CT等检查，详细了解患者病情，结合超声检查资料选择相应穿刺部位及 进针径路。 2、检查血细胞分析、肝功能、凝血功能等。 3、术前禁食 8-12 小时。 4、术前用药：术前 1 至 2 天预防性应用胆道排泄性抗生素。术前 30 分钟肌注阿托品， 安定 10mg。严重黄疸病人术前三天注射维生素 K。 5、大量腹水者置入腹腔引流管放腹水或者经剑突下入路。 6、术前应取得患者理解和配合，应向病人作必要的解释，签署知情同意书。 四、器材准备 1、二步法穿刺套装： Chiba 针、套管针。 2、一步法穿刺套装： Chiba 针、微导丝、套管针。 3、B 超引导穿刺：超声反射套管针。 4、其它器材：引流管（ 8.5F ）、超滑导丝、导管鞘（必要时）、尖刀片、扩张器和超 硬导丝一般不用。 五、操作技术 经皮穿肝内胆管引流术（ PTCD）技术：一般选右腋中线第 7-9 肋间隙为穿刺点，