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篇一：自动出院协议书 ** 医院自 动 出 院 协 议 书 本人系 性别 (住院号： )，医护人员已反复向我交代病情，根据目前情况，不能出院， 需继续住院治疗。我已了解目前病情以及出院后可能发生的一切后果，但我们由于 1．经济 困难； 2．顾虑其预后或其它的原因，坚决要求出院，在此我们郑重声明：出院后我所发生 的一切后果由本人负责，与医院及医护人员无关。 患者签字： 年 月 日 委托人签名： 年 月 日 医师签字： 年 月 日 篇二：自请出院协议书 自请出院知情告知书 患者姓名： 年龄： 性别： 住院号： 诊断为 现根据患者病情需继续住院治疗，但患者及家属强烈要求出院并愿意承担因此 带来的一切后果，医务人员本着“救死扶伤，实行革命人道主义”精神，经反复劝说无效， 准予出院，并签字为凭。 患者签名： 日 期： 年 月 日 家属签名： 日 期： 年 月 日 时 分 经治医生： 日 期： 年 月 日 时 分