血栓闭塞性脉管炎疾病护理常规.docxVIP

PAGE PAGE # 血栓闭塞性脉管炎疾病护理常规 一、 定义 血栓闭塞性脉管炎（TAO是一种累积血管的炎症性，阶段性和周期性发作的慢 性闭塞性疾病。病变累及血管全层，导致管腔狭窄、闭塞。主要侵袭四肢的小动 脉，小静脉也常受累。好发于男性强壮年。 二、 临床表现 典型的临床表现为间歇性跛行、静息痛及游走性血栓性静脉炎。 一期无明显临床症状，或只有患肢麻木，发凉，针刺等异常感觉，患肢皮 肤温度稍低，色泽较苍白，足背和（或）胫后动脉搏动减弱。此期患肢动脉已有 局限性狭窄病变。 二期 以患肢活动后出现间歇性跛行为突出症状。患肢皮肤温度低，色泽更 为苍白，同时出现皮肤干燥，趾（指）甲增厚变形 ；小腿肌萎缩，足背或胫后动 脉搏动消失。动脉狭窄的范围与程度均超过一期，患肢依靠侧支循环维持血供。 三期以缺血性静息痛为主要症状。在二期症状加重的基础上，伴有趾（指） 腹色泽暗红，肢体远侧浮肿；患肢出现持续性剧烈疼痛，夜间更甚，迫使病人屈 膝抚足，不能入睡。动脉广泛，严重狭窄，仅靠侧支循环无法代偿肢体静息时的 血供，组织濒临坏死。 四期以出现趾（指）端发黑，干瘪，坏疽和溃疡为主要症状。临床症状继 续加重，疼痛剧烈。若继发感染，则干性坏疽转为湿性坏疽，病人可有高热，烦 躁等全身中毒症状，病程长者伴消瘦贫血。此期，侧支循环已不能维持组织的存 活。 三、 护理诊断/护理问题 1、 焦虑与久治不愈、截肢有关 2、 组织灌注异常与动脉血流障碍有关 3、 疼痛与患肢缺血有关 4、 皮肤完整性受损与患肢远端供血不足有关 5、 潜在并发症感染 与组织营养障碍或术后切口感染、痂下细菌繁殖有关 6、 睡眠形态紊乱 与环境改变、患肢疼痛有关 四、观察重点 1、 术前观察重点 （1） 观察病人对本病的认知程度和心理承受能力 （2） 观察患者疼痛部位、程度、性质、时间 （3） 观察皮肤温度、颜色、足背动脉搏动情况、肢体远端血运情况 （4） 观察趾（指）端坏疽性质及溃疡面积、程度 （5 ）密切观察患者的睡眠质量 2、 术后观察重点 （1） 观察生命体征，重点是血压、脉率 （2） 观察切口、穿刺点有无渗血或血肿情况 （3） 观察肢体远端血运情况，双侧足背动脉搏动、皮肤温度、皮肤颜色及感觉 五、护理措施 1、术前护理措施 （1） 控制或缓解疼痛 绝对戒烟 香烟中的尼古丁能够收缩血管 肢体保暖 有效镇痛早期轻症病人，可遵医嘱用血管扩张剂、中医中药缓解疼痛，中晚期 病人常用麻醉性镇痛药。 （2） 减轻焦虑提供安静、整洁的环境，避免各种不良刺激；安慰体贴病人，与 病人多交谈，以了解病人的心理状态； 向病人讲述本病的相关知识、手术的安全 性和必要性，树立其战胜疾病的信心。 （3） 安排有助于病人睡眠的环境；各项护理治疗尽量集中进行，减少外来刺激 因素；为病人提供促进睡眠的措施，如睡前听音乐、进行心理护理；遵医嘱给以 镇静、催眠药物，并观察其疗效。 （4） 预防或控制感染 保持足部清洁、干燥：温水洗脚，但避免烫伤。 避免局部外伤，防止肢端发生溃疡 从病人溃疡面取标本做细菌培养，遵医嘱应用抗生素。 病人足趾有溃疡和感染时，应将各趾分离，避免脓汁浸溃临近足趾 若出现湿性坏疽时，使局部裸露保持干燥，成为干性坏疽，使其自行脱落 （5）促进侧肢循环，提高活动耐力，步行、指导病人进行 Buerger运动 2、术后护理措施 （1） 体位：病人应平卧位，穿刺点加压包扎24小时，患肢制动6-8小时，患侧髋 关节伸直、避免弯曲，以免降低加压包扎的效果。卧床制动期间应作足背运动， 促进局部血液循环。 （2） 术后严密观察病人血压、脉率；切口、穿刺点渗血或血肿情况；肢体远端 血运情况，双侧足背动脉搏动、皮肤温度、皮肤颜色及感觉，并作记录。 （3） 术后抗凝的治疗：遵医嘱用抗凝药物，注意保护病人，防止外伤。 六、健康教育 1、 心理护理使病人和家属了解疾病发生、发展的过程，共同树立战胜疾病的信 心；避免和防治各种可能导致病情加重的诱因； 使病人了解治疗方法，如何配合 的具体事项等。 2、 健康指导 避免寒冷、潮湿的生活环境、慢性损伤、感染等；取合适体位，睡 觉或休息时取头高脚低位，使血液容易灌注至下肢，但避免长时间维持同一姿势 （站或坐）不变，以免影响血液循环；若出现肢体肿胀、皮肤颜色发紫、苍白、 皮温降低、疼痛难忍等，应尽快通知医护人员。 3、 出院指导 绝对禁烟，消除烟碱对血管的收缩作用；防寒保暖；避免外伤； 适宜的功能锻炼。 4、 健康促进保持足部清洁、干燥、防止感染；预防组织损伤：皮肤瘙痒时可涂 止痒药膏，避免用手抓痒，以免皮肤破溃形成经久不愈的溃疡； 保持溃疡部位的 清洁，预防感染。