贫困户信息采集统计表0001.docxVIP

— — PAGE # — — PAGE # 附件2 贫困户信息采集统计表 、基本信息 家庭住址： 省（区、市） 市（地、州、盟） 县（市、区、旗） 镇（乡、苏木） 村 自然村 联系电话： 开户银行： 银行账号： A17识别标准（单选）：□国家标准口 省定标准□市定标准 A18贫困户属性 口 般贫困户□低保贫困户□五保贫困 （单选）： 户□一般农户 A19是否军烈属：□是 □否 A20是否独生子 □是□否 女户： A21是否双 □是□否 女户： 二、家庭成员信息 — — PAGE # — — PAGE # 序A1姓 号 名 A2 性 别 A3证件 号码 A 4 与户主关系 A7 化程 A 12 A13 A14 是否 参加 新型 农村 A15 是否 参加 新型 农村 A1 6 是 否 参 A11 务 是否 合作 社会 加 务工 工 现役 医疗 半-4y. 养老 城 情况 时 军人 或城 保险 镇 或城 职 间 乡居 乡居 工 民医 民社 基 疗保 会养 本 险 老保 养 A A1 A8 9 0 在校健劳 生情康动 技 能 — — PAGE # — — PAGE # — 险 老 保 险 1 户 主 2 3 4 5 6 三、致贫原因 A22主要致贫原因（单选）:□因病□因残□因灾□因学□缺土地□缺水□缺技术□缺劳动力□缺资 金□交通条件落后□自身发展动力不足 A23其他致贫原因（最多选两项）:□因病□因残□因灾□因学□因婚□缺土地□缺水□缺技术□缺 劳动力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力不足 四、收入情况 A39工资性收入 （元） A42a计划生育 金（元） A42e生态补偿金（元） A40生产经营性 收入（元） A42b低保金 （元） A42f其他转移性收入 （元） A41财产性收入 （元） A42c五保金 （元） A43生产经营性支出 （元） A42转移性收入 （元） A42d养老保险 金（元） 五、生产生活条件 A24耕地面积（亩） A28是否通生产 A34饮水是否困难  用电 A24a有效灌溉 面积（亩） A29与村主干路 距离（公里） A35饮水是否安全 A25林地面积 （亩） A30入户路类型 A36主要燃料类型 A25a退耕还林 面积（亩） A31住房面积 （平方米） A37是否参与农民专业 合作社 A25b林果面积 （亩） A32是否危房户 A38有无卫生厕所 A26牧草地面积 （亩） A32a危房级别 A27水面面积 （亩） A33是否通生活 用电 — — PAGE # — — PAGE # — — PAGE # 六、易地搬迁户需求 A44是否搬迁户 □是□否 （单选）： A45搬迁方式（单 □行政区整体搬迁□自然村（村民小组）整体搬迁□建档立卡贫困户个别搬迁 选）： A47安置方式（单 □集中安置 □分散安置 选）： A48安置地（单 □县城安置□乡镇安置□村内安置□村外安置□县外安置 选）： A49搬迁可能存在的困难 □缺乏资金□搬迁后找不到工作□搬迁后生活没着落□其他 （可多选）： 七、帮扶责任人 序 姓名 性别 证件号 政 帮扶单位名 帮扶 帮扶 隶属关系 单位地址 联系电话  号 码 治 面 貌 称 开始 时间 结束 时间 1 2 3 联系电话： 户主村书记（主任） 驻村干部 填年 月 填表人： 签字： 签字： 签字： 表日期： 日