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编号： 微山县傅村街道 老年人健康管理服务记录表 姓 名： 性 另U ：另口 出生日期： 女口 住 址：傅村街道 电子档案号： 村（居委会） 联系电话： （本人、家属） 年 度：201 —年 所患疾病名称：高血压口 糖尿病口 重精口结核病口 冠心病口 脑卒中口 残疾人口 姓名:性别身份证号本人电话常住类型1男 姓名: 性别 身份证号 本人电话 常住类型 1男2女9未说明的性别 0未知的性别 口 出生日期 □口口口 口口 口口 工作单位 联系人姓名 1户籍2非户籍 口 联系人电话 01汉族99少数民族 口 国家基本公共卫生服务项B个人基本信息表 血 型文化程度1 A型2 B 型3 O 型4 AB 型 / RH 阴性：1否2是3 血 型 文化程度 1研究生2大学本科3大学专科和专科学校 4中等专业学校5技工学校6高中7初中 TOC \o 1-5 \h \z 8小学9文盲或半文盲 口 0国家机关、~党群组织、~企业、事业单位负责人~1专业技术人员 2办事人员和有关人员 3 商业、服务业人员 4农、林、牧、渔、水利业生产人员 5生产、运输设备操作人员及有 关人员6军人7不便分类的其他从业人员 8无职业 口 □ / 口/口婚姻状况 1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况 □ / 口/口 1 城镇或省直职工基本医疗保险 医保卡号 ： 医疗费用 2居民基本医疗保险 医保卡号： - 支付方式 3贫困救助 卡号： 4商业医疗保险 5全公费6全自费7其他 药物过敏史 1无2青霉素3磺胺4链霉素 5其他 家族史父亲□ 家族史 父 亲 □ / 口 / 口 / 口 / 口 / □ 母 亲 □ / 口 / 口 / 口 / 口 / 口 兄弟姐妹 口 / 口/口/口 / 口/口 子 女 口 / 口 / 口 / 口 / 口 / 口 1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤7脑卒中 8严重精神障碍 9结核病10肝炎11先大畸形12其他 疾病 1无2高血压 严重精神障碍 口确诊时间 口确诊时间 3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病 6 9结核病10肝炎11其他法定传染病12 年 月/ □确诊时间 年 月/ _年_月/ □确诊时间 年_月/ 恶性肿瘤 7脑卒中 职业病_13 其他_ 口确诊时间 年 □确诊时间 年_ 8 _月 _月 手术 1无 2 有： 名称① 时间— —/名称②_ 时间 _ □ 外伤 1无 2 有： 名称①_ 时间_ /名称②_ 时间 _ □ 输血 1无 2 有： 原因① 时间 /原因② 时间 □ 暴露史 1无2化学品3毒物4射线 既 往 史 遗传病史 1无2有：疾病名称 残疾情况 1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾 6智力残疾7精神残疾 8其他残疾 口 / 口 / 口 / 口 / 口 /口 家庭情况 户主姓名 身份证号 家庭人口数 家庭结构 居住情况* 1.与成年子女问住 2,与子孙一代（四代）问住 3.夫 妻二人同住4.独居5,计划生育特殊家庭 口 生活环境* 厨房排风设施 1无 2 油烟机3换气扇 4烟囱 口 燃料类型 1液化气2煤 3 天然气4沼气5柴火6其他 口 饮水 1自来水 2 经净化过滤的水 3 井水4河湖水5塘水6其他 □ 厕所 1卫生厕所2 一格或二格粪池式 3马桶4露天粪坑5简易棚厕 口 禽畜栏 1无 2 单设 3 室内 4 室外 口 以上内容经核实确认，与居民本人基本信息一致。 签 （本人）/ （家属） 时间：年 月 日 时间 复核 力式 复核（更新）内容 复核 （更新）人 填表说明 居民个人基本信息表需重新填写或内容更新，应及时填写此表单，记录核实时间、方 式、内容，复核（更新）人签字。 时间按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写， 核实方式可以为门诊、家庭或电话核实。 重新填写个人基本信息表时，复核（更新）内容可填“因 XX原因，重新填写个人基 本信息表”。 国家基本公共卫生服务项B健康体检表 姓名： 编 体木 佥日期 年 月 日 责任医生 内容 检查 项目 医师签名 1无症状2 头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰9呼吸困难10多饮 症 11多尿12 体重下降13之力14关节肿痛15视力模糊16 手脚麻木17尿急18尿痛 状 19便秘20 腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛 25其他 口 / 口 / 口 / 口 / 口 / 口 / 口 / 口 / 口 /口 体 温 C 脉 率 次/分钟 左侧 / mmHg 呼吸频率 1 欠/分钟 血压 右侧 / mmHg 身 着 cm 体 重 kg 体质指数 2 一 腰 围 cm Kg/m (BMI) 般 老年人健康状态 1满t 2基本满意 3说不清楚4不太满意5不