营养支持 南京军区总院普外研究所学习心得.pptVIP

31 ? 如果可以有效地使用肠内营养，这个危重 病人就有救了！ ? 肠内营养是营养支持的首选途径 32 ? 途径的建立不是一件容易的事情 ? 限制肠内营养使用的瓶颈 33 途径 ? 鼻胃管 ? 鼻空肠管 ? 胃造口 ? 空肠造口 34 鼻胃管 ? 短期肠内营养的首选 ? 最常用、最广泛 ? 优点：即插即用 ? 缺点 ? 鼻窦炎 ? 咽炎 ? 食管溃疡 ? 吸入性肺炎 ? 影响外观 35 鼻肠管 ? 适应症 ? 上消化道（屈氏韧带以上）功能障碍或病变， 如胃瘫、胃食管返流、胃十二指肠瘘、急性胰 腺炎、上消化道梗阻等需要营养支持时 ? 上消化道梗阻，需进行胃肠减压者 ? 短期（一般 6 周）空肠营养支持者 36 肠内营养途径选择 37 鼻肠管途径的建立方法 ? 盲视法 ? X 线引导下经鼻肠管放置术 ? 内镜引导下鼻肠管放置术 38 盲视法 ? 测量长度 : 耳垂至鼻尖再到剑突的距离 , 做一记号 , 另外在记 号外 25cm 和 50cm 处各做一记号 ? 管道前端用无菌生理盐水或无菌水湿润 ? 插入鼻肠管至第 1 个记号处 ? 被证实后，向管道内注入至少 20ml 无菌生理盐水或无菌 水 ? 将引导钢丝撤出管道约 25cm, 继续插管至第 2 个记号处， 最后将钢丝全部取出 ? 管道固定：将管道悬空约 40cm ，再固定于近耳垂部 ? 当管道的第 3 个标记到达病人的鼻部后固定管道 ? X 线确认后即可输注营养液 39 盲视法 ? 优点 ? 方便 ? 缺点 ? 成功率较低 ? 导管到达预定位置时间不确定，推迟肠内营养 开始时间 40 X 线引导下经鼻肠管放置术 ? 步骤 ? 常规置胃管方法将鼻肠管插至胃部 ? 将导管进一步推送至幽门附近 ? 经导管尾部置入超滑导丝 ? 继续插入导丝超过导管尖端，在 X 线透视下降 导丝送至上段空肠 ? 固定导丝，将导管沿导丝推送至超过导丝尖端 ? 拔除导丝，注入 60% 泛影葡胺确认 41 X 线引导下经鼻肠管放置术 ? 优点 ? 使用范围广，除非合并如消化道完全闭塞或断 裂、吻合口瘘等严重消化道解剖结构等情况 ? 导管位置可最大限度地符合临床需要 ? 无需特殊器械及专门技术，易于使用 ? 患者耐受性及医嘱依从性极高，护理简单方便 ? 导管拔除容易 ? 费用低廉 42 X 线引导下经鼻肠管放置术 ? 缺点 ? 需要床旁 X 线透视设备，限制了推广 ? 放射污染 43 内镜引导下鼻肠管放置术 ? 1. 经胃镜导管推入法 ? 2. 胃镜旁持物钳置管法 ? 3. 经胃镜工作通道导丝置管法 44 内镜引导下鼻肠管放置术 ? 优点 ① 直视下置管，保证置管的准确性 ② 可在病人床旁，尤其是在 ICU 病房放置 ③ 成功率高 ④ 置管时间短 ⑤ 并发症低 45 内镜引导下鼻肠管放置术 ? 不足之处 1. 在上消化道存在机械性梗阻导致胃镜不能通 过时，则无法实施 2. 导管向十二指肠降部以远部位的推送是在盲 视下进行，无法保证导管进入十二指肠降部 以远部位或扭曲，故不能保证导管尖端的位 置符合要求及导管通畅 3. 置管后 X 线确认远端位置 4. 掌握内镜操作技术 5. 交叉感染 46 1. 经胃镜导管推入法 47 2. 胃镜旁持物钳置管法 48 胃镜旁持物钳置管法 ? 器械准备 ? 胃镜 ? 鼻肠管 ? 异物钳 49 胃镜旁持物钳置管法 ? 步骤 1. 经鼻插入鼻肠管至 25cm 处 2. 经胃镜，胃镜自动带鼻肠管入胃腔 3. 异物钳钳夹鼻肠管前端至十二指肠降部 4. 保持异物钳在原位，退胃镜至胃腔 5. 松开异物钳，退异物钳至胃腔 6. 重复 2-5 步骤 3-4 次，可将鼻肠管尖端送至 Treiz 韧带下 20-40cm 7. 推出胃镜 8. 拔出导丝，固定鼻肠管至鼻翼部 50 3. 经胃镜工作通道导丝置管法 ? 步骤 1. 经口尽可能深插入胃镜至十二指肠或经吻合口插至空 肠 2. 经胃镜工作通道插入导丝，直视下深插导丝至十二指 肠或空肠 3. 边深插导丝边退镜 4. 导丝由口腔转为经鼻腔引出 5. 经导丝插入导管，缓慢退出导丝 6. 固定 7. X 线确认 51 术后观察 ? 经 X 线透视观察，据正常生理弯曲即可判定 导管尖端所在 ? 确认后即可实施肠内营养 52 三种置管术的比较 ? 最常采用异物钳置管法，适用于几乎各种 情况的插管 ? 上消化道不全梗阻，如幽门、十二指肠不 全梗阻，胃切除术后吻合口不全梗阻的病 人，內镜仅能勉强通过梗阻段，多采用导 丝置管法和经胃镜通道置管法 ? 经胃镜工作通道置管法最快、最容易，但 能够置入的导管直径有限，限制了肠内营 养制剂的选择，故多采用导丝置管法 53 胃、空肠造口的方法 手术胃肠造口 经腹腔镜胃肠造口 经透视下胃肠造口 经皮內镜下胃肠造口 1 南华大学