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慢病管理规范 慢性病健康档案要求（医生负责） 一． 个人档案要求（内容填写完整，比一般人群健康档案要求更高） 1. 基本信息：主要包括：姓名、性别、出生日期、身份证号、与户主 关系、户主姓名、所属社区、现住址、联系电话、婚姻状况、国籍、 文化程度、职业、民族、户籍类别、常住类型（全部填常住）、医 疗费用支付方式。 2. 健康状况：身体、体重、 BMI 指数、腰围、过敏史、遗传史 3. 行为习惯：吸烟、饮酒、个人习惯 4. 既往史：有无疾病（一定要填写有疾病、并把疾病名称和确诊日期 填上，千万别出现逻辑错误）、有无手术、有无外伤、有无输血 5. 家族史 6. 家庭档案：家庭档案基本资料、家庭评估和家庭成员填写好。 高血压、糖尿病管理专案 。 ? 首诊医生建立专案 ? 基本信息：责任医生、是否规范管理、高血压、糖尿病确诊时间 （要与既往史疾病确诊时间一致）、确认单位、并发症、自己是否 知道患高血压 / 糖尿病、家庭史、经常在什么地方就诊、生活处理能 力。 ? 检查信息：生活习惯（每个选项都要填，包括吸烟、饮酒、体育锻 炼、睡眠障碍、工作情况、饮食、饮食口味）、检查信息内容（身 高、体重、腰围、血压值、生化检查项目填写完整） 随访 。 ? 随访医生、随访方式、随访日期、随访社康、 管理级别、危险分 层、服药依从性、患者接受程度、如不服药（不服药原因）、是否 用药、此次随访分类、不规律服药原因、 下次随访日期。 ? 症状： 名称、并发症、其它症状 ? 检查项目： 身高、体重（前格是指现在的体重，后格是指目标体 重）、腰围、心率、血压、生化检查项目（如有做检查就填，没有 做就不要填） 。 ? 生活方式指导： 日吸烟量（前面格子填写目前的吸烟量，后面格子 填写目标吸烟量，目标吸烟量一般填 0 ）、日饮酒量（以白酒量计 算，前面格子填写目前的饮酒量，后面格子填写目标饮酒量，目标 饮酒量一般填 0 ）、运动（上面的格子代表目前的运动状况，下面 的格子代表目标运动量，目标运动量为 5-7 次 / 周， 20-40 分 / 次）、 遵医行为、心理调整、摄盐情况（前面格子为目前摄盐量，后面格 子为目标摄盐量，目标摄盐量为 5-6 克 / 天），主食 300 克每天左右。 ? 用药处方： 如用药，一定要填写药名及用法；如不服药，可以不填 此项 ? 健康处方： 此项一定要填。每次随访时最好点入“中医药”和“心 理指导”方面的健康教育处方。 注意：首次建立慢病专案当天一定要有一次随访，以 后控制不满意的 2 个月随访一次，控制满意的 3 个月随 访一次。（规范管理要求每年不少于 4 次面对面随访） ? 健康促进： 一次心理卫生健康处方、一次中医 健康处方，在新建专案时添加，以后一年一次。 ? 周期性体检： 首次建立慢病专案时一定要填写 一份周期性体检表，以后每年至少做一次周期性 体检。 。 周期性体检 。 ? 基本情况：症状、脏器功能（口唇、咽部、听力、视力、齿列）、 一般状况（身高、体重、腰围、体温、双侧血压、呼吸频率、脉博、 如是 60 岁老年人要填老年人认知功能和情感状态，粗筛阳性者要填 写总分值） ? 查体及辅助检查：查体所有项目都要填写完整；生活方式选项目都 要填写完整（包括体育锻炼、饮食习惯、吸烟情况、饮酒情况、职 业暴露情况）；辅助检查结果（把辅助检查的结果录入进去，如果 做年检时没有做辅助检查，可以在以后的诊疗中所做的检查结果补 录进去）。 ? 其它诊疗信息：中医体质识（可以不填）、现存主要健康问题、主 要用药情况、住院史（没有可以不填）、非免疫规划预防接种史 （没有可以不填）、家庭病床史（暂时可以不填）、健康评价及指 导（健康评价应选评价有异常，并把高血压、糖尿病及其它异常名 称写上；健康指导及危险因素控制要填写）