（优质医学）中国严重脓毒症-脓毒性休克治疗指南概要.ppt

* 由于目前未明确高容量血液滤过的定义，本指南用较多的篇幅描述了国际、国内关于高容量血液滤过治疗的研究现状，以利于临床工作者进一步理解与实践。 * * * * 1 现有的循证医学证据支持EGDT可降低脓毒症患者的短期病死率，尚无证据显示EGDT增加脓毒症患者的远期病死率。因此推荐，对脓毒症诱发组织低灌注的患者可采用EGDT进行液体复苏。 2 血清乳酸水平是严重脓毒症和脓毒性休克患者预后的独立影响因素之一，复苏6h内乳酸清除率≥10%可能预示脓毒症患者的较低病死率。因此推荐，在严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏过程中，乳酸和乳酸清除率可作为判断预后的指标。 * 3.严重脓毒症和脓毒性休克初始液体复苏时首选晶体液与胶体液，对患者的病死率无影响，胶体液价格较贵，因此推荐。对严重脓毒症和脓毒性休克的液体复苏首选晶体液。4.研究表明脓毒症患者在液体复苏时选用羟乙基淀粉不能改善近期和远期生存率，羟乙基淀粉与晶体液相比，前者可增加脓毒症患者的急性肾损伤发生率及肾脏替代治疗的需求，因此不建议使用羟乙基淀粉作为严重脓毒症或脓毒性休克的复苏液体。5 * 初始复苏 1．推荐对脓毒症导致组织低灌注(经过最初的液体冲击后持续低血压或血乳酸≥4 mmol/L)的患者采取早期目标导向的液体复苏。在进行初始复苏的最初6 h内，下述复苏目标可以作为规范化治疗的一部分：(1)中心静脉压8～12 mmHg；(2)MAP≥65 mmHg；(3)尿量≥0.5 ml/kg/h；(4)上腔静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度≥70%或65%(1B) 2．推荐在严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏过程中，乳酸和乳酸清除率可作为判断预后的指标(1D) * 液体与液体反应性 3．推荐晶体液作为严重脓毒症和脓毒性休克的首选复苏液体(1B) 4．不建议使用羟乙基淀粉进行严重脓毒症和脓毒性休克的液体复苏(2B) 5．严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏时可考虑应用白蛋白(2B) 6．液体复苏时可考虑使用限氯晶体液复苏(UG) 7．对无自主呼吸和心律失常、非小潮气量通气的患者，可选用脉压变异(PPV)、每搏量变异(SVV)作为脓毒症患者液体反应性的判断指标(UG) 8．机械通气、自主呼吸或心律失常时，可选用被动抬腿试验(PLR)预测脓毒症患者的液体反应性(UG) * 碳酸氢钠 9．对低灌注导致的高乳酸血症患者，当pH值≥7.15时，不建议使用碳酸氢盐来改善血流动力学状态或减少血管活性药物的使用(2B) * 血制品 10．建议对无组织灌注不足，且无心肌缺血、重度低氧血症或急性出血的患者，可在Hb70 g/L时输注红细胞，使Hb维持在70～90 g/L(2B) 11．对无出血或无计划进行有创操作的脓毒症患者，不建议预防性输注新鲜冰冻血浆(2D) 12．当严重脓毒症患者PLT≤10×109/L且不存在明显出血，以及当PLT≤20×109/L并有明显出血风险时，建议预防性输注血小板。当存在活动性出血或需进行手术、有创操作的患者PLT≥50×109/L(2D) * 缩血管药物 13．推荐缩血管药物治疗的初始目标是MAP达到65 mmHg(1C) 14．推荐去甲肾上腺素作为首选缩血管药物(1B) 15．建议对快速性心律失常风险低或心动过缓的患者，可用多巴胺作为去甲肾上腺素的替代缩血管药物(2C) 16．当需要使用更多的缩血管药物来维持足够的血压时，建议选用肾上腺素(加用或替代去甲肾上腺素)(2B) * 缩血管药物 17．可考虑在去甲肾上腺素基础上加用小剂量血管加压素以升高MAP或减少去甲肾上腺素用量(2B)；较大剂量的血管加压素应用于挽救治疗(使用其他缩血管药物却未达到足够的MAP)(UG) 18．不建议应用苯肾上腺素治疗脓毒性休克，除外下述情况：(1)应用去甲肾上腺素引起严重心律失常；(2)持续的高CO和低血压；(3)当正性肌力药/缩血管药物与小剂量血管加压素联合应用未能达到目标MAP时，应用苯肾上腺素进行挽救治疗(2C) * 缩血管药物 19．不推荐将低剂量多巴胺作为肾脏保护药物(1A) 20．对所有需要应用缩血管药物的患者，建议在条件允许的情况下尽快置入动脉导管测量血压(UG) * 正性肌力药物 21．存在下述情况时，建议以2～20