学习课件护理记录书写.pptVIP

心率、呼吸 1、入院时记录 2、术毕返回病房记录 3、术毕返回病房后心电监护期间每2小时记录一次 0.0 * 意识 1、入院时记录 2、术毕返回病房时记录 3、患者出现意识改变如（意识模糊、嗜睡、昏睡、昏迷、麻醉未醒）随时记录，报告医生处理后记录并班班观察意识变化。 0.0 * 血氧 1、入院时记录 2、术毕返回病房时记录 3、患者出现气促、头晕、头痛等缺氧症状记录，给予吸氧后30min内观察有无好转并记录 0.0 * 疼痛评估 1、入院时记录 2、术毕返回病房记录，带有镇痛泵的应记录 3、患者出现疼痛随时记录，报告医生，处理后30min记录，镇痛泵记录：按压镇痛泵一次即可 记录内容：疼痛评分、处理等，特别注意：首次记录评估应与入院时记录相符，除评分为0外，其他均应有措施 0.0 * 伤口敷料 1、入院时有切口敷料记录 2、术毕返回病房记录 3、术后每天观察切口敷料是否干燥、渗液、渗血记录，报告医生更换敷料记录，至拆线 0.0 * CVC 留置后首次记录置入深度、通畅情况、穿刺部位，之后每日记录在观察/维护表格内即可，至拔除 0.0 * 跌倒评估 1、入院时记录（应与首次评估一致） 2、术毕返回病房记录 3、患者随时发生病情变化随时评估 0-24分为零风险，24-45分为低风险，只需MORSE评分及护理记录；≥46分为高风险（需填预报表、措施单、告知书），高风险预报表应在1个工