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精品文档 护 理 个 案 学生姓名 班 级 学 号 实习医院 科 室 个案名称 指导老师 . 精品文档 云 南 省 肿 瘤 医 院 （昆明医科大学第三附属医院） 护理病史记录 Ⅰ护理评估单 一、一般资料 姓名 性别 年龄 科别 床号 住院号 民族 籍贯 宗教 婚姻 职业 文化程度 职工医保 个体医保 自费 其他 入院日期时间 入院诊断 入院方式： □步行 □扶轮椅 □ 平车 从何处入院： □急诊 □门诊 □转入 其他 二、护理病史 病史简述：（主诉、现病史、过去史、个人史、家族史、过敏史、遗传史、妇科须包括月经史、婚育史、绝经史） . 精品文档 三、护理评估（生活情况及自理程度 ） 1、饮食营养： 牙齿：□正常 □义齿 □缺损 口腔粘膜：□完整 □充血 □破溃 □出血 □白斑 增加量 进食：□正常 □较前 开始时间： 减少量 营养状况：身高 cm 体重 kg 发育：□体胖 □消瘦 普食 咀嚼困难： □吞咽困难 □呛咳 饮食 半流质 饮水量 流质 嗜好： □咸 □甜 □酸 □辣□无 2、排泄情况： 大便：□正常 □失禁 □腹泻 次 /d □便秘 □柏油便 □便血 小便：□正常 □失禁 排尿次数 次 /d ml/ 次 □尿潴留 □尿血 □膀胱刺激症 3、 其他： 肢体：□正常 □骨折 □残缺 □瘫痪 义肢：□左 □右 活动方式：□下地活动 □床上活动 借助工具：□拐杖 □轮椅 自理：□全部 □部分 （进食 穿衣 沐浴 入厕） 依赖：□沐浴 □入厕 活动：□正常 □活动后疲乏 □活动后心慌气短 □活动后疼痛 体位：□自主 □患侧卧位□强迫体位 □半卧 □坐卧 □半卧位 □平卧位 □俯卧位 □侧卧位 睡眠 / 舒适：□正常 □无法入睡 □早醒 睡眠 h/ 晚 纠正方法： 个人 / 家庭：对疾病的认识：□完全认识 □部分认识 □不认识 态度：□正确对待 □很重视 □忽视 其他 4、心理社会：□平静 □忧郁 □害怕 □忧愁 □无助 □焦虑 □依赖 5、就业状态：□固定职业 □丧失劳动力（长期 短期） 6、住院顾虑：□无 □经济问题 □自理能力 其他 . 精品文档 四、护理体检 生命体征： T ℃、P 次 /min □规则 □不规则 、R 次 /min BP mmHg 意 识：□清醒 □嗜睡 □模糊 □昏迷 □谵妄 定 向 力：□准确 □障碍（自我 时间 地点 人物） 语言表达：□正常 □失语 □含糊 □体语 纠正方法： 视 力：□正常 □失明（单 / 双） □视力障碍 纠正方法： □远视 / 近视 □白内障 / 青光眼 听 力：□正常 □减退 左 / 右 重听 失聪 纠正方法： 呼 吸：形态：□正常 □深 □浅 □快 □慢 □憋喘 □端坐呼吸 咳嗽：□无 □干咳 □脓性痰 □痰易咳出 □不易咳出 辅助呼吸： □无 □气管插管 □气管切开 □机械呼吸□简易辅助呼吸 皮 肤：完整性：□完整 □压疮部位 范围 深浅 分泌物 颜色：□正常 □苍白 □发绀 □潮红 □暗红色 □出血点 □皮疹 □瘀血 □黄染 部位 其 他：□无 □水肿 部位：□足 □小腿 □凹陷性 □非凹陷性 □瘙痒 脱 水：□无 □轻度 □中度 □重度 （表现为 ） 胃肠道症状：□恶心 □呕吐 呕吐物量 颜色 □腹胀 □腹痛 （部位 ） 腹 部：□软 □肌紧张 □压痛 / 反跳痛 □腹水 （腹围 ） 引 流 管：□无 □有 （类型 引流液 ） 造 瘘 口：□无 □有 肛 周：□无异常 □肛裂 □外痔 □肛瘘 五、专科检查 辅助检查结果 . 精品文档 六、初步护理诊断 七、护理措施： 八、患者对疾病认识情况（心理特征） 九、观察要点 责任护士签名 . 精品文档 Ⅲ、护理病程记录（动态记录） 日 期 护 理 记 录 签 名 时 间 （ P I O ） 学生 老师 . 精品文档 十、护理小结： （患者住院期间整体治疗、护理经过的总结和评价） 十一、出院健康教育： 实 习 医 院 实习护士签名 日 期 带 教 老 师 .