外科学 第十一单元 胆道疾病 胆道疾病.pptVIP

（三）临床表现 右上腹痛伴发热、恶心、呕吐等症状。 （四）诊断： 严重的创伤、大手术、长期禁食或胃肠外营养、严重感染的病人出现右上腹痛、发热、伴肌紧张、触及肿大的胆囊。B超、CT可助诊。 （五）治疗： 一经确诊应积极手术，胆囊切除术或胆囊造瘘术。 慢性胆囊炎 （一）继发于急性胆囊炎。多次发作、长期慢性炎症 （二）病理 胆囊壁增厚，纤维化、慢性炎细胞浸润、胆囊功能丧失，常与周围组织致密粘连 （三）胆囊管长期梗阻→胆汁潴留，胆色素吸收，胆囊粘膜分泌粘液→白胆汁→胆囊积液 （四）B超胆囊腔缩小或萎缩，70-95％充满结石，口服胆囊不显影 （五）慢性胆石胆囊炎均应择期手术 胆囊切除术 胆囊结石、急慢性胆囊炎的主要治疗方法。 胆囊切除后，胆管代偿性扩大，对生理影响不大，不能充分浓缩胆汁、脂肪消化减弱。 1.手术方法: 由胆囊底开始的逆行法切除，可避免胆管误伤 自胆囊颈开始的顺行法切除，出血少。 2.腹腔镜胆囊切除术(LC) 胆囊切除术 腹腔镜胆囊切除术 是现代外科技术与电子、光学、内镜技术等相结合而产生的。 腹腔镜由针孔入腹，再经微型摄像机将腹腔图象摄入，通过电视屏幕显示，医生只需看电视即可做手术。 术后不需缝线，只需创可贴即可，术后次日可进食，平均住院三天左右便可出院。 优点:对疾病诊断率准确率高，集诊断与治疗为一体，创伤小，痛苦少，住院时间短，术后用药少，并发症少，后遗症少，安全。 腹腔镜胆囊切除术(LC) 钛夹胆囊动脉 提起胆囊 游离胆囊 胆囊造瘘术 仅适用于胆囊周围炎性水肿、粘连严重；病情危重不能耐受胆囊切除术者。 目的:切开减压引流、取出结石，3月后再酌情行胆囊切除术。 三、胆管结石 可分为原发性胆管结石和继发性胆管结石。 原发性胆管结石:胆管内形成，与肝内感染、胆汁淤积、胆道蛔虫有关，胆色素结石为主。 继发性胆管结石:来于胆囊，胆固醇结石为主。 根据胆管结石所在部位不同分肝内胆管结石和肝外胆管结石。 概述 胆道疾病 第一节 概述 肝内胆道系统： 毛细胆管→小叶间胆管→肝段胆管→肝叶胆管→肝内左、右胆管。 肝外胆道系统：左、右肝管，肝总管、胆囊、胆总管。 解剖生理概要 胆囊： 长8-12cm，宽3-5cm，容量约40-60ml，分底、体、颈三部分，胆囊颈呈囊状突出称Hartmann袋，胆囊管约2-3cm，直径0.3cm。 胆囊管汇入胆总管有很多变异。 胆囊三角（Calot三角）： 由胆囊管、肝总管、肝下缘组成，内有胆囊A（90%） 、肝右A及副右肝管。 胆总管 长约7～9cm，直径0.6～0.8cm，根据胆总管的行程和毗邻关系，可将其分为四段。 Oddi括约肌 控制和调节胆总管和胰管开口和防止十二指肠内容物的胆道反流。 生理功能： 胆道系统具有分泌、贮存、浓缩与输送胆汁的功能。 ①胆囊有浓缩、储存和排出胆汁的作用 ②胆管有输送胆汁、分泌粘液的功能 ③胆囊切除后，胆总管部分扩张，代偿胆囊的浓缩功能 超声检查：对胆石症准确率达95%是诊断胆石症主要方法，对胆道梗阻准确率达90% CT、MRI或MRCP：能清楚显示肝内外胆管扩张的范围和程度、结石的大小、分布和胆道扩张的部位都非常清晰 经皮肝穿胆道造影（PTC）：有创检查 内径逆行胆胰管造影（ERCP）：有创检查 术中和术后胆道造影 胆道镜检查 检查方法 经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD） 第二节 胆囊结石与胆囊炎 一、胆囊结石 概述 （一）胆石的分布 1.胆囊结石 2.肝外胆管结石 3.肝内胆管结石 （二）胆石的分类 1.胆固醇结石：80%在胆囊内。 2.胆色素结石：75%在胆管内。 3.混合性结石：60%为胆囊内，40%为胆管内。 ⑴、⑵、⑸混合结石 ⑶胆色素结石 ⑷胆固醇结石 胆囊结石流行病学 女性，40岁，肥胖或多次妊娠多见 近年来，胆囊结石多于胆管结石，胆固醇结石多于胆色素结石 自然人群发病率10% 胆石没有症状即所谓“ 静止结石”，或很少症状，仅在尸检或在B超检查时偶然发现，故实际发病率较临床为高 胆石病因 成因复杂，尚未完全清楚，是多因素综合作用所致 脂类代谢 胆汁成核时间 胆囊收缩功能 胆道感染 临床表现 与结石的大小、部位、有无胆道梗阻或感染有关。 1.胃肠道症状 2.胆绞痛 3.Mirizzi综合征 4.Murphy征：为急性胆囊炎特殊体征。 5.其它：继发胆管结石、胆源性胰腺炎、胆囊积液“白胆汁”。 诊断 典型的临床表现+B超，确诊率95%以上。 CT、MRI可提供帮助。 鉴别诊断 1.慢性胃炎 2.消化性溃疡 3.胃下垂 4.慢性胰腺炎 5.胆囊癌 治疗 1.首选胆囊切除术（手术切除、腹腔镜胆囊切除术）。 2.最好在症状急性发作过后缓解期进行手术。 3.对一般情况及差而病情危急，不能耐受较长时间手术，或术中局部粘