复习课件基本医疗保险待遇及费用结算医院.pptVIP

（四）医疗保险待遇支付中的几个重要概念 自费自理费用：是指①参保人员使用了两个《目录》以外的项目产生的费用②虽然属于目录内的但要由个人先负担一定比例的费用③属于目录内的项目但超过规定价格、用量的费用。 医保费用(医保结算金额)：是指参保人员门诊（购药）、住院发生的总费用减去自费自理费用后的符合医疗保险政策规定的费用。 个人自付：是指参保人员门诊（购药）、住院发生的医保费用(医保结算金额)按政策规定报销后由个人现金支付的费用。 0.0 * 现金支付:是指自费自理费用与个人自付的现金合计金额。 医保年度:政策规定每年的7月1日到第二年的6月30日为一个医保年度.住院病人达365天以上要做一次在院结算。 住院起付标准（起付线）：是指参保人员住院时发生的符合职工医疗保险政策规定达到统筹基金开始支付的额度。 （四）医疗保险待遇支付中的几个重要概念 0.0 * 二、医疗保待遇 （一）门诊医疗保险待遇政策、算法及案例 （二）住院医疗保险待遇政策、算法及案例 (三)特殊病种门诊待遇政策、算法及案例 0.0 * 门诊——企业、军转企参保人员(Q) 统筹基金 个人账 户及现金 最高支付限额 （统筹基金） 一级及以下医疗机构 60% 40% 医保年度内 企业人员在职 960元，退休 1080元；军转企不封顶 二级、三级医院及药店 50% 50% 0.0 * 案 例 1 企业在职人员A在二级医院门诊看病（或药店购药）总费用500元，其中甲类药品300元，乙类药品100元，丙类药品100元。之前该人员的医保信息是：个人帐户余额0元,门诊统筹累计800元。 结算结果为： 医保费用：500-100*5%-100=395元 门诊统筹基金960-800=160元(小于395*50%=197.5) 个人现金支付100+395*50%+（395*50%-160)+5=340元 结算后：个人账户余额0元 门诊统筹累计960元 (已封顶）。 0.0 * 案 例 2 军转企退休人员A在医院门诊看病（或药店购药）总费用500元，其中甲类药品300元，乙类药品100元，丙类药品100元之前该人员的医保信息是：个人帐户余额40元, 门诊统筹累计900。 　　结算结果为: 医保费用：500-100*5%-100=395元 　　 门诊统筹基：395*50%=197.5元 个人帐户：40元 个人现金：100+100*5%+(197.5-40)=262.5元 结算后：个人账户余额：0元 门诊统筹累计：1097.5元 (不封顶) 0.0 * 门诊——伤残军人(CJ) 统筹基金 个人账 户及伤残补助基金 最高支付限额 （统筹基金） 一级及以下医疗机构 60% 40% 医保年度内 在职 960元，退休1080元； 二级、三级医院及药店 50% 50% 注：1.个人帐户用完后，及门诊统筹基金封顶后，全部由伤残补  助基金支付，个人不自付。 2.个人现金只需支付自理自费费用。 0.0 * 案 例 3 　退休伤残军人A在医院门诊看病（或药店购药）总费用500元,其中甲类药品300元，乙类药品100元，丙类药品100元。之前该人员的医保信息是：个人帐户余额200元，门诊统筹累计970。 结算结果为： 医保费用：500-100*5%-100=395元 门诊统筹基金:(1080-970)=110元(395*50%=197.5) 伤残基金：395*50%-110=87.5元 个人帐户：395*50%=197.5元 个人现金支付：100+100*5%=105元 结算后：个人账户余额：2.5元 门诊统筹累计退休封顶额1080元（已封顶）。 0.0 * 门诊——公务员(Ｇ) 统筹基金 公务员医疗 补助基金 最高支付限额 （统筹基金） 一级及以 下医疗机构 60% 个帐用完后及 统筹基金封顶 后，在职85%， 退休90% 医保年度内 在职 960元，退休1080元 二级、三 级医院及药店 50% 0.0 * 案 例4 　　　在职公务员A在医院门诊看病（或药店购药）总费用500元，其中甲类药品300元，乙类药品100元，丙类药品100元；购药之前该人员的医保信息是：个人帐户余额50元，门诊统筹累计900元。 结算结果为： 医保费用：500-100*5%-100=395元 门诊统筹基金：960-900=60元（395*50%=197.5） 个人帐户：50元 公务员补助：（395-50-60）*85%=242.25元 个人现金：100+100*5%+（395-50-60）*15%=147.75元 结算后：个人账户