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临床常见护理评分与护  住院患者预防跌倒护理评估表 评估内容(总分8分) 项目/得分内容 0分 身体虚弱 分是有 在家或住院有跌倒史 意识状态 情形或深昏迷 有意识障碍 动能力 稳定自主或完全无法移动 无法稳定行走 唾眠形态 正常 唾眠形态紊乱或使用镇静安眠药物 有体位性低血压 使用易导致跌倒之药物 有有需 排尿或排便需要他人协助 △  防跌倒评分及护理 1、要求 新入院、转科、术后回室、视觉障碍的患者;患者意识状态或病情转变 时;开始使用易导致患者意识状态改变或导致跌倒的药物时;跌倒/坠床发 生高危险者每周评估。 2、判断标准 对防跌倒/坠床评分≥1分、特殊患者(年龄≥65岁,14周岁以下儿童 孕妇,行动不便和残疾患者)都应在护理记录中呈现护理问题“高危险性 伤害/呹倒”,并持续评价。 3、护理措施 ①卧床期间使用床护栏 ②“防跌倒”“防坠床”标识醒目 ③提供足够灯光  防跌倒评分及护理 ④保持病房地面清洁干燥; ⑤病房床旁障碍物清除; ⑥检测患者步态是否平稳; ⑦帮助患者使用约束带 ⑧指导患者呼叫铃的使用 ·⑨指导患者采取渐进下床方式 ⑩提醒陪伴人员需陪伴在旁,若暂时离开病房时需告知责任护士 ·⑩应注意轮椅及便盆座椅的固定 ⑩2将物品放置在便于患者拿取处 3指导患者床上使用便盆或尿壶的方法; 4提供患者呼叫及求救协助的方法。  Braden评估表 评估计分标准(总分23分) 评分内容 4分 感知能力 完全受限 大部分受限 轻度受限 2.潮湿程度 持续澜湿 常常潮湿 尔潮湿 罕见潮湿 3.活动能力 卧床 坐椅子 偶尔步行 经常步行 4.移动能力 完全不能移动 非常受限 轻微受限 5.营养摄取能力 非常差 能不足 △ 6.摩擦力和剪切力存在问题 潜在问题 不存在问题  Braden评分及护理 ·1、要求 新入院、转科、术后回室时评估;病情变化者及时评估;在评估过程中 如果患者在同一评分项目中有两种以上不同的得分,则按最低得分计算。 2、判断标准 对感知能力、潮湿度、移动能力、活动能力、营养及摩擦力与剪切6项累 计,得分≤11分为压疮发生高度危险(简称高危者),12-14分为中度危险 (中危者),15-17分为低度危险(低危者),218分为无危者。(低危者 每周评估;中危者每日评估;高危者班班评估;) ·3护理措施 低危者 ·①保持床单平整、清洁、干燥,无渣屑; ②告知患者或陪伴人员压疮预防知识  Braden评分及护理 ·③指导患者或陪伴人员自理/自护技巧 ④卧床期间加强翻身和皮肤清洁 中危者 ①使用气垫床或泡沫床垫,保持床单平整、清洁、干燥,无渣屑 ·②告知患者及陪伴者压疮预防重点 ·③指导患者及陪伴者自理/自护技巧; ·④保持皮肤清洁; ⑤卧床期间每2小时翻身1次 ·⑥保证营养的供给,加强营养支持。 ·高危者 ①使用气垫床或泡沫床垫,保持床单平整、清洁、干燥,无渣屑  Braden评分及护理 ·②每2小时翻身1次,翻身及使用便盆时避免拖、拉、拽等动作 ③保持皮肤清洁干燥,及时更换衣物 ④保证营养的供给,加强营养支持; ⑤针对性告知患者或陪伴者压疮预防重点; ·⑥指导患者和陪伴者翻身技巧 ·⑦骨隆突处使用减压贴。  Braden评分的重要性 ·1、世界上许多医疗机构采用 Braden评分法针对危险因素采取措施预防压 疮,使压疮的发生率下降50-60% ·2、有研究证实:预防压疮的第一步鉴别存在发生压疮危险的患者,以便及 时实施针对性的预防措施,这就是需要压疮评估表具,它具有很高的效度。 3、除了成人,重症儿童患者也是压疮的好发人群之一,特别是脊髓损伤的 患儿。因此,预防儿童患者压疮的发生显得尤为的重要。  Braden-Q评分与护理 Braden-Q儿童压疮危险评估量表是由 Braden量表政进而成的,其效用 究和临床应用相对成熟,评估CU患儿的压疮危险,为儿童压疮的评估和 预防提供了重要的依据。