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护理不良事件分析总结 2015-1223  11月护理不良事件分析总结 类型 件数定性 发生科室 发生时间 用药错误 2 般差错儿科、注射室 11月18日 骨科、儿科 跌倒/坠床 5|意外事件 1月9、12、24、 肿瘤科、内分泌 25、27日 压疮 3意外事件神经外科、胸外、1)1、18.28日 针刺伤 1意外事件 儿科 11月16日 仪器不在运行状态1 般差错 ICU 11月19日 合计  案例一:发错药 儿科于2015年11月18日早上8:00研碎药时,当班护士(N1) 误把55床口服药(扑尔敏,博利康尼)放到54床药托方格内 (54床只有一种乳酸菌胶囊口服药),发药时,没有认真 核对病人口服药单,误把55床的口服药发给54床。9:00给54 床接输液时,家属反映早上服的口服药的包药纸外为什么写 有55数字。经过查对,发现发错药了,立即向家属道歉,报 告护长,主任。向病人家属解释:这两种药物对于他小孩这种 病也适合吃的,而且剂量很少,没有什么影响的,家属表示 理解。经过观察患儿无不良反应  案例一:发错药 原因分析 1.未严格执行口服药发药流程 2.研药时没有把药牌一起拿出来,研药后没有与药牌一起放回药托。未认真査 对,护士注意力不集中,粗心大意把包好的药放回药托时放错了位置 3发口服药时