护理文书存在问题及改进的措施.pptVIP

护理文书存在的 主要问题与改进措施 主要内容 1护理文书的种类及书写规范 2护理文书的重要性 3护理文书存在的主要问题与改进措施。 护理文书的种类及书写规范 护理文书种类 《山东省病历书写基本规范》2010年版 病历中的护理文书有以下几种 1医嘱单 2体温单 3手术清点记录 4.护理交班报告 5病重(病危)患者护理记录 根据需要,实际工作中临沂市人民医院病 历中护理文书还有以下种类 血压记录单 监护记录单 血糖、血氧记录单 转科交接单 健康教育执行单 住院知情书 住院患者离院请假申请单 其他:胃管、导尿等知情同意书 护理文书书写规范 根据山东省卫生厅20107印发的《山 东省病历书写基本规范》2010版书写要求 护理文书书写规范如下 护理文书书写基本要求 1书写应当客观、真实、准确、及时、完 整、规范 2.由符合资质的护理人员书写完成。 3书写应当使用蓝黑墨水。 4,用阿拉伯数字书写日期和时间,日期用 年-月-日,时间用24小时制,具体到分钟。 护理文书书写基本要求 5.应规范使用医学术语、文字工整、字迹清晰 表述准确、语句通顺、标点正确。 6.书写过程中出现错字时,应当用双线划在 错字上,保留原纪录清晰、可辨。并注明 修改时间、修改人签名,不得采用粘、 涂改等方法掩盖或去除原来的字迹。 7.病历中各种护理记录单楣栏填写齐全、标注 页码、排序正确 医嘱单 1医嘱执