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放射诊疗许可校验申请表 -(1) 放射诊疗许可校验申请表 申请单位： （ 公 章 ） 填表日期： 年 月 日 填 写 说 明 一、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。 二、本申请表由申请校验的医疗机构填写后报上级卫生主管部门。 医 疗机构名称、地址和法定代表人应与执业许可证或营业执照完全一致。 三、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。 四、表中 “负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单 位，则填写主要负责人姓名。 五、申请材料应使用 A4 规格纸张打印（中文使用宋体小 4 号字， 英文使用 12 号字），申报的各项内容应真实、完整；申请材料的复印件应当清楚并与原件一致； 申报资料一式二份， 逐页加盖申报单位行政章或骑缝章。 六、 凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打√ 。 七、射线装置的“主要参数”是指 X 射线机的电流（ mA ）和电压 kV ）、加速器线束能量等主要性能参数。 八、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。 九、“最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关 标准计算得出。 放 射 诊 疗 许 可 校 验 申 请 表 医疗机构名称 地 址 法人代表 邮 编 联 系 人 电 话 传 真 许可证编号 放射工作人员数 有 效 期 年 月 日 至 年 月 日 许 放射治疗□ 立体定向（X 刀）治疗 □ 可 项 立体定向（γ刀）治疗 钴-60 机治疗□ 目 后装治疗□ □ 医用加速器治疗 □ 深部 X 射线机治疗□ 质子治疗 □ 敷贴治疗 □ 中子治疗□ 重离子治疗□ 其他放射治疗项目 □ 核医学□ PET影像诊断□ γ骨密度测量□ CT-PET影像诊断□ 籽粒插植治疗□ SPECT影像诊断□ 放射性药物治疗□ γ相机影像诊断□ 其他核医学诊疗项目□ 介入放射学□ 其他影像设备介入放射诊 DSA介入放射诊疗□ 疗□ 射线影像诊断□ X 射线 CT影像诊断□ CR影像诊断□ DR影像诊断□ 其它 X 射线影像诊断□  乳腺 X 射线影像诊断□普通 X 射线机影像诊断□牙科 X 射线影像诊断□ 提 1、《放射诊疗许可证》正、副本；《医疗机构执业许可证》副本 □ 交 资 2、校验周期内放射诊疗工作总结； □ 料 3、放射诊疗设备、防护用品清单、人员一览表及变动情况 □ 4、校验周期内放射工作人员的个人剂量监测报告； □ 5、校验周期内放射工作人员的健康检查报告； □ 6、校验周期内放射工作人员参加培训证明材料及执业证书、职称证书复印件；□ 7、校验周期内放射诊疗设备的防护、性能检测报告； □ 8、放射事件发生与处理情况； □ 9、卫生部门要求提供的其它资料。 □ 申报单位保证书 本单位保证：本申请表中所申报的内容及所附资料均真实、合法、有效，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此所造成的一切后果。 法定代表人（签字） 单位（公章） 年 月 日 射 装置名 生产 设备 主要 所在 线 称 型 号 编号 参数 场所 厂家 装 置 非 最大 最大 密 等效 等效 核素名 物理 操作场 封 用途 日操 年操 称 状态 所 型 作量 作量 放 (Bq) (Bq) 射 性 同 位 工作场所 甲级 乙级 丙级 素 级别 ( 个数 ) □( ) □( ) □( ) 密 活度 活度测 生产厂 核素名称 (Bq) 量日期 所在场所 封 家 型 放 射 性 同 位 素 放 射 源 含 活 核 活 度 密 装置名 编号 生产 度 所在 型号 素 测 封 称 厂家 场所 源 名 (Bq 量 称 ) 日 装 期 置 申请 单位 法定代表人（签字） 申请单位（公章） 意见 年 月 日 审核 机构 经办人 ( 签章 ) 审核机构 ( 盖章 ) 意见 年 月 日 卫生 行政 部门 审查 意见 许可 证校 验日 期及 编号  经办人 ( 签章 ) 卫生行政部门 ( 盖章 ) 年 月 日 日期： 年 月 日 编号： 证字 ( ) 第 号